渠晨暉 壽建偉 郭艷 余曉旭 吳躍煌

慢性鼻竇炎作為常見病、多發(fā)病，可單側(cè)或單竇發(fā)病，也可雙側(cè)或多竇發(fā)病。臨床表現(xiàn)主要為鼻源性頭痛、流膿涕、鼻塞及嗅覺減退或消失等。鼻腔灌洗是局部治療中不可或缺的重要環(huán)節(jié)，可以清除鼻腔內(nèi)分泌物，改善鼻腔通氣和引流、部分特殊成分的鼻腔灌洗液還可以通過藥液與鼻腔黏膜靶點(diǎn)接觸，有效減輕鼻黏膜炎癥反應(yīng)。該操作方法簡(jiǎn)便、有效，已被廣泛應(yīng)用于慢性鼻竇炎的臨床治療。本文就本科應(yīng)用深海鹽水鼻腔灌洗治療96例慢性鼻竇炎患者的臨床體會(huì)作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年1月～2011年1月，本科收治慢性鼻竇炎患者96例，其中男性61例、女性35例；年齡14～67歲，平均43.5歲；病程1.5～5.5年,平均3.7年。癥狀表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕、頭痛、記憶力減退等。鼻內(nèi)鏡檢查：中鼻道均有不同程度阻塞、膿涕。阻塞原因：中鼻甲肥大、中鼻甲息肉樣變、中鼻道黏膜水腫、鼻中隔偏曲等。按照南昌會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病史、鼻竇CT對(duì)所有病例進(jìn)行分型分期：Ⅰ型1期9例，Ⅰ型2期11例，Ⅰ型3期17例，Ⅱ型1期13例，Ⅱ型2期15例，Ⅱ型3期19例，Ⅲ型12例。曾行上頜竇穿刺沖洗術(shù)27例，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)26例，鼻息肉摘除術(shù)13例，鼻中隔矯正術(shù)7例。

1.2 方法 鼻腔灌洗裝置組成：深海鹽水、鋁罐、噴霧閥門、噴嘴、防塵罩。按頭噴嘴采用獨(dú)特的激光打孔技術(shù)，使深海鹽水在6～9 kPa的壓力下形成賦形噴霧顆粒,直徑0.5 nm、賦形角度30～60°。深海鹽水以霧狀溶液在鼻腔通道內(nèi)彌散,并深達(dá)鼻腔深處。采用的深海鹽水源自法國(guó)Seaborne，較普通淺海海水具有更好的高滲性，平均濃度3.5%，富含14種氯、鎂、鈉、硫等常量元素和63種錳、銀、銅、鈣、磷、鐵等微量元素。

全部病例在深海鹽水鼻腔灌洗前，均行鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT檢查，評(píng)估病變范圍、程度，以及鼻腔、鼻竇解剖情況?；颊呷⊙雠P位，頭后仰。將噴嘴伸入鼻腔內(nèi)，輕壓噴嘴底部，使深海鹽水與鼻腔黏膜充分接觸。每天每側(cè)鼻孔3～6次，每次噴0.12 mL。噴完后鼻腔內(nèi)如有分泌物應(yīng)擤出,必要時(shí)根據(jù)病情適當(dāng)加量。

1.3 鼻腔灌洗后療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2008年南昌會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)和視覺模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)對(duì)患者灌洗前、后主觀感覺進(jìn)行評(píng)價(jià)，將病情分為輕度，0～3分；中度，4～7分；重度，8～10分。

治愈：鼻塞、流膿涕、鼻源性頭痛及嗅覺減退或消失等自覺癥狀消失；顯效：以上癥狀明顯好轉(zhuǎn)；有效：以上癥狀改善；無效：上述癥狀無改善。

2 結(jié)果

治愈62例(64.58%)、顯效15例(15.63%)、有效8例(8.33%)、無效11例(11.46%)，總有效率為88.54%(85/96)。治愈及顯效病例經(jīng)鼻竇CT證實(shí)均無竇口鼻道復(fù)合體解剖結(jié)構(gòu)異常；而無效病例均為全鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉、復(fù)發(fā)性鼻息肉或篩竇骨質(zhì)增生，其中7例行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，4例行上頜竇穿刺沖洗術(shù)。部分Ⅱ型鼻息肉在治療后予等離子射頻，鼻腔局部應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素治療。治療前VAS評(píng)分：輕度29例，中度36例，重度31例；治療后：輕度62例，中度16例，重度18例。

3 討論

鼻腔灌洗又稱鼻腔沖洗或鼻腔清洗，是指借助一定的動(dòng)力裝置，將沖洗液送達(dá)鼻腔，通過藥液與鼻腔黏膜靶點(diǎn)的有效、充分接觸，達(dá)到清潔鼻腔和治療受損黏膜靶點(diǎn)等目的的一種治療方法。正常人鼻毛及其方向(朝向前外)可以過濾吸入氣流中的顆粒狀物，纖毛運(yùn)動(dòng)是維持鼻腔正常生理功能的重要機(jī)制。鼻黏膜表面體液流變學(xué)的改變是影響?zhàn)ひ豪w毛清除系統(tǒng)功能的重要因素。黏液流變學(xué)特性主要受細(xì)胞表面鐵離子、水分吸收、腺細(xì)胞和杯狀細(xì)胞的分泌活性和外滲等影響。有研究[1]證實(shí)，慢性鼻竇炎患者使用高滲鹽水沖洗鼻腔，可明顯縮短糖精清除時(shí)間，加快鼻腔纖毛運(yùn)動(dòng)。Ural等[2]也證實(shí)，高滲鹽水沖洗能顯著提高纖毛傳輸速率(mulociliary transport rate，MTR)。MTR是用來評(píng)價(jià)鼻黏膜生理功能恢復(fù)的重要指標(biāo)之一。慢性鼻竇炎的黏膜病理改變表現(xiàn)為水腫、增厚、血管增生、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)、上皮纖毛脫落或鱗狀化生及息肉樣變。有效的鼻腔灌洗能夠降低黏膜水腫，減輕炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及減低組織間液的細(xì)胞因子濃度。鼻內(nèi)鏡鼻腔及鼻竇手術(shù)后、手術(shù)局部細(xì)菌定植、炎癥及局部手術(shù)創(chuàng)傷等宿主因素均影響?zhàn)ひ豪w毛清除系統(tǒng)的正常功能。楊麗[3]曾報(bào)道,慢性鼻竇炎術(shù)后用高滲鹽水鼻腔灌洗可使鼻腔內(nèi)分泌物顯著減少,同時(shí)促進(jìn)鼻腔內(nèi)創(chuàng)面愈合。同樣,Süslü 等[4]研究證實(shí)，鼻內(nèi)鏡術(shù)后，利用2.3%高滲鹽水沖洗鼻腔，可明顯提高黏膜自潔功能及改善患者術(shù)后鼻腔充血狀態(tài)。Hauptman等[5]和Keojampa等[6]的研究均表明，與生理鹽水相比，高滲鹽水鼻腔沖洗可明顯改善慢性鼻竇炎患者的各種臨床癥狀及提高黏膜自潔速率。

鼻黏膜完整的上皮結(jié)構(gòu)構(gòu)成了呼吸道的第一道機(jī)械屏障，可防止有害物質(zhì)進(jìn)入黏膜下。此外，鼻黏膜上皮本身具有重要的主動(dòng)分泌機(jī)制，如分泌多種細(xì)胞因子等。但鼻黏膜易受環(huán)境因素影響，細(xì)菌在鼻黏膜表面沉留，形成細(xì)菌生物膜，因而成為慢性鼻竇炎持續(xù)反復(fù)感染的原因之一。局部使用偏堿性的深海鹽水進(jìn)行鼻腔灌洗能激活鼻黏膜的免疫機(jī)制，產(chǎn)生相應(yīng)的生物活性物質(zhì)，可大大減少鼻竇炎術(shù)后術(shù)腔病理性分泌物的潴留和痂皮形成，有效防止術(shù)腔粘連和竇口閉塞發(fā)生。Suidvongs等[7]認(rèn)為，有效的鼻腔灌洗、藥液浸泡能使竇腔分泌物變得稀薄，避免竇口鼻道復(fù)合體阻塞。鼻腔灌洗液的理化性質(zhì)必須符合鼻黏膜的生理特性，灌洗液的pH值目前在學(xué)術(shù)界還存在較大爭(zhēng)論。鼻腔分泌物pH值為5.6～6.5，溶菌酶在酸性環(huán)境中可起到最佳殺菌作用；但也有學(xué)者認(rèn)為，偏堿性鹽水有利于細(xì)菌生物膜的清除。此外，添加藥物成分的顆粒大小、脂溶性、解離度、滲透壓、濃度等均會(huì)對(duì)藥物的鼻腔吸收產(chǎn)生一定影響，尤其是顆粒大小。藥物顆粒直徑越小，越能通過氣流傳動(dòng)，更好地分布于竇口鼻道復(fù)合體及上頜竇內(nèi)。Hilton等[8]研究表明，霧化顆粒大小在0.67～0.99 nm能夠有效沉積在鼻竇內(nèi)，而較大的顆粒則直接沉積在鼻底,難以到達(dá)鼻竇內(nèi)。有關(guān)鹽水濃度的研究，目前學(xué)術(shù)界爭(zhēng)議較大,臨床上分為等滲或3%高滲鹽水兩大類。鼻腔黏膜表面的黏液毯可分為表面的膠質(zhì)相和深層的液體相。一般認(rèn)為，酸性環(huán)境使黏液毯變得黏稠，堿性環(huán)境使其變成稀釋狀。我們采用的深海鹽水是略顯堿性的高滲鹽水，可使黏液毯變得稀薄，更有利于黏液排除。Hauptman等[9]證實(shí)，3%高滲鹽水能夠增加黏液溶膠層的厚度，降低黏液的黏稠度，從而更有利于纖毛運(yùn)動(dòng)。Wabnitz等[10]用3%高滲鹽水行鼻腔灌洗，收集纖毛細(xì)胞，測(cè)定纖毛擺動(dòng)頻率(ciliary beat frequency，CBF)，發(fā)現(xiàn)在給予鼻腔灌洗后的5 min內(nèi)，3%高滲鹽水的CBF明顯增快。

鼻腔灌洗借助局部藥物運(yùn)載系統(tǒng)將藥物輸送到靶點(diǎn)，從而對(duì)病變部位發(fā)揮治療作用。其臨床應(yīng)用價(jià)值在于：① 作為一種重要的輔助治療手段，鼻腔灌洗應(yīng)用于鼻竇炎治療的各個(gè)階段，目的是清除鼻腔內(nèi)分泌物，以利于鼻腔通氣和引流，從而顯著減輕患者鼻后滴漏、鼻塞等癥狀；②作為一種鼻腔內(nèi)給藥載體，鼻腔灌洗可使藥物廣泛分布于鼻竇及鼻腔黏膜表面，并可使藥液與鼻腔黏膜靶點(diǎn)充分接觸，有效減輕鼻黏膜炎癥反應(yīng)；③作為一種獲得標(biāo)本確定組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)診斷的方法，鼻腔灌洗可以收集鼻腔內(nèi)分泌物，尤其是鼻咽部灌洗液中的脫落細(xì)胞學(xué)檢查已作為一種早期診斷鼻咽癌的方法應(yīng)用于臨床研究中，該病理學(xué)檢測(cè)方法具有獲得足夠樣本量的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，高滲弱堿性深海鹽水既符合了鼻黏膜的生理要求，又能達(dá)到局部治療目的，且療效確切、操作簡(jiǎn)便、安全、費(fèi)用低廉、患者依從性好，可在慢性鼻竇炎的治療中進(jìn)行推廣應(yīng)用。

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