常戎 楊繼華 胡竹林

白內(nèi)障術(shù)中保持眼壓正常或略低，有利于手術(shù)進(jìn)行；術(shù)中眼壓升高將給手術(shù)帶來(lái)困難，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本文回顧所在單位和作者赴醫(yī)療隊(duì)進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)中眼壓突然升高病例，就其表現(xiàn)、處理方法和可能原因進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2005～2010年共收治709例(709眼)單純老年性白內(nèi)障病例，無(wú)其他眼病或眼部手術(shù)史，體檢符合眼部手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。其中男性304例、女性405例；年齡52～86歲，平均67.7歲。術(shù)前行常規(guī)眼部檢查，包括視力、眼壓、眼前節(jié)等檢查，眼后節(jié)可見者進(jìn)行眼底檢查，A超測(cè)定人工晶狀體度數(shù)。709眼中，Ⅱ級(jí)核60眼、Ⅲ級(jí)核410眼、Ⅳ級(jí)核213眼、Ⅴ級(jí)核26眼，Ⅱ～Ⅲ級(jí)核白內(nèi)障術(shù)式為超聲乳化術(shù)，Ⅳ～Ⅴ級(jí)核為現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(extracapsular cataract extraction，ECCE)。

1.2 方法 麻醉均為利多卡因球旁阻滯麻醉，行ECCE者眼球間隙性壓迫15～20 min。記錄每個(gè)病例手術(shù)全過(guò)程。

2 結(jié)果

共有27眼術(shù)中出現(xiàn)突然眼壓升高，其中ECCE術(shù)式20眼、超聲乳化術(shù)式7眼。術(shù)中突然眼壓升高表現(xiàn)：①術(shù)中虹膜脫出，且不易恢復(fù)；②前房變淺或消失，不易以黏彈劑形成或黏彈劑反復(fù)從切口被擠出；③核自行娩出切口；④后囊膜圓弧前??；⑤球壁變硬；⑥上述表現(xiàn)伴患者訴眼痛、煩躁、出汗或頭位回避性動(dòng)作。

處理方法：①盡可能放松開瞼器至能觀察前房和切口寬度。②若為ECCE術(shù)式，快速以8-0線暫時(shí)縫合切口至虹膜不再脫出。③判定原因，若可除外脈絡(luò)膜上腔出血時(shí)，繼續(xù)手術(shù)。先小心以鋒利1 mL注射器經(jīng)上方角膜緣后3.5～4.0 mm刺入玻璃體腔抽吸液化玻璃體，無(wú)效時(shí)改用5 mL空針頭自同一通道刺入玻璃體內(nèi)約10 mm，抽取0.5～1.0 mL液化玻璃體，緩慢拔出針頭。④降低灌注瓶高或超聲乳化灌注壓，繼續(xù)完成虹膜回復(fù)、前房形成等手術(shù)步驟。

最終23眼較順利完成手術(shù)和一期人工晶狀體植入，無(wú)明顯術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。3眼采取上述措施后仍無(wú)法有效降低眼壓。安全進(jìn)行手術(shù)的，完成虹膜復(fù)位和切口關(guān)閉后擇期處理。1例同時(shí)伴劇烈眼痛、頭痛、眼球變硬病例(ECCE術(shù)式)，考慮為術(shù)中脈絡(luò)膜上腔出血?？焖倏p合關(guān)閉切口，全身予止血藥和降眼壓處理。術(shù)后第3天B超確診脈絡(luò)膜上腔出血伴玻璃體積血。

3 討論

白內(nèi)障手術(shù)中發(fā)生高眼壓是常見的術(shù)中并發(fā)癥，處理得當(dāng)則可繼續(xù)手術(shù)，術(shù)后療效明顯；處理不當(dāng)則手術(shù)無(wú)法順利進(jìn)行，易損傷角膜內(nèi)皮、虹膜和晶狀體后囊、晶狀體皮質(zhì)甚至核殘留，嚴(yán)重者可致眼內(nèi)容脫出等并發(fā)癥。從發(fā)生率看，本組患者中ECCE術(shù)式發(fā)生該并發(fā)癥的機(jī)會(huì)明顯高于超聲乳化術(shù)式病例。這與病例選擇及術(shù)式有關(guān)。ECCE選擇病例大部分為硬核，角鞏膜緣切口較大，容易造成前后房壓力差，后房?jī)?nèi)容物易向前移位，在瞳孔區(qū)造成相對(duì)性瞳孔阻滯，灌注液和黏彈劑等殘留于后房，加劇前后壓力差[1]。另外硬核病例，特別是Ⅴ級(jí)硬核病例，病史長(zhǎng)、年齡大、易發(fā)生晶狀體懸韌帶松弛，灌注液從松弛懸韌帶灌入玻璃體腔產(chǎn)生灌注液迷流觀象，是術(shù)中眼內(nèi)壓升高的另一重要原因[2]。而術(shù)者為使ECCE術(shù)中保持前房深度，提高灌注壓可能加劇灌注液迷流[2-3]。術(shù)中患者由于局部疼痛，體位不適、緊張、屏氣和咳嗽等動(dòng)作均可增高眶壓[4]。超聲乳化術(shù)中較小的前囊環(huán)撕開，在進(jìn)行水分離時(shí)容易發(fā)生囊袋阻滯綜合征。快速而短促?gòu)那澳易⑷氲囊后w沖破后囊，直接進(jìn)入玻璃體，導(dǎo)致玻璃體內(nèi)壓力驟升。超聲乳化術(shù)中切口過(guò)緊，灌注入前房的液體不能從切口適量流出，或灌注壓太高負(fù)壓太小，或忽然核塊完全阻塞超聲針頭，在高灌注情況下，均可能產(chǎn)生灌注液迷流入玻璃體現(xiàn)象[3-4]。綜合上述原因，無(wú)論選擇何種方式進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)前均要詳盡了解眼部情況，充分散瞳，明確有無(wú)晶狀體懸韌帶松弛。術(shù)前安撫患者，使其保持放松狀態(tài)。若術(shù)前有呼吸困難或感冒咳嗽等癥狀，應(yīng)暫緩手術(shù)。良好的麻醉是成功手術(shù)的基礎(chǔ)，無(wú)論何種白內(nèi)障術(shù)式，均須根據(jù)患者耐受力、配合程度，醫(yī)師手術(shù)技能合理選擇麻醉。理想的ECCE術(shù)式在球旁或球后阻滯麻醉后，眼瞼、眼外肌松弛，眼球固定，眶壓不高。存在較大的核時(shí)，前囊撕口不應(yīng)<6 mm。水分離時(shí)分離針頭在前囊下少量、多點(diǎn)、多次進(jìn)行液體注入，可避免大部分水分離時(shí)產(chǎn)生的囊袋阻滯[2- 3]。

出現(xiàn)術(shù)中高眼壓時(shí)，首先應(yīng)暫停手術(shù)，適當(dāng)放松開瞼器，尋找原因再繼續(xù)進(jìn)行。采取措施如本文之前描述。玻璃體腔內(nèi)抽取液化玻璃體為一有效解決方法，可明顯減少玻璃體容積，降低后房壓力，使前后房間壓力平衡。先以1 mL針頭刺穿鞏膜，再?gòu)耐会樀罁Q5 mL針頭，較易刺入玻璃體腔而不致對(duì)眼球施加過(guò)分壓力，換上的5 mL針頭易于抽取尚未完全液化的玻璃體。玻璃體抽取同時(shí)指測(cè)眼球壓力，略低即停止抽取，以0.5～1.0 mL為宜。該方法基本解決了所遇患者術(shù)中眼壓升高問(wèn)題，大部分病例可以順利完成手術(shù)。術(shù)中發(fā)生暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血是導(dǎo)致眼壓突然升高的少見嚴(yán)重并發(fā)癥，此時(shí)虹膜突出，玻璃體脫出，瞳孔區(qū)可見玻璃體內(nèi)出血，眼球硬；患者訴眼痛、頭痛或煩躁不安。若懷疑該并發(fā)癥，應(yīng)立即停止手術(shù)，快速嚴(yán)密縫合切口。術(shù)后積極止血和降眼壓處理，術(shù)中不宜采取其他手術(shù)措施嘗試?yán)^續(xù)進(jìn)行手術(shù)。

[1]唐桂蘭，劉少君，余順，等.術(shù)中眼壓升高機(jī)理探討[J].眼科新進(jìn)展，1997，17(2)：94.

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[4]王麗天.高度重視白內(nèi)障手術(shù)中的并發(fā)癥[J].中華眼科雜志，2000,36(5)：327-329.