周佳

(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

·綜述·

老年腦卒中患者功能性便秘的護(hù)理干預(yù)

周佳

(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

對腦卒中后便秘的原因、危害以及中西醫(yī)干預(yù)方法進(jìn)行綜述，引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)臨床治療護(hù)理理念和方法，旨在探究系統(tǒng)性、綜合性、針對性、個性化的預(yù)防治療手段，解除腦卒中伴便秘患者的痛苦。

腦卒中；功能性；便秘；護(hù)理

腦卒中是一組突然起病，以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病，嚴(yán)重威脅人類健康和生存質(zhì)量。腦卒中患者因長期臥床、缺乏運動、自主神經(jīng)功能紊亂等原因極易引起功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)[1]。國內(nèi)外調(diào)查顯示，腦卒中后便秘發(fā)生率高達(dá)30%～60%[2]。

1 FC的概念及標(biāo)準(zhǔn)

FC是一種具有持續(xù)性排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感的功能性腸病[3]。便秘的評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)便秘的羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)[4]，癥狀持續(xù)3個月以上，排除器質(zhì)性病變并且具備下述2個或2個以上的條件：①自發(fā)性便秘次數(shù)≤3次/周；②25%以上的時間排便困難；③25%以上時間糞質(zhì)較硬或呈硬球狀；④25%以上時間排便有不盡感或不暢；⑤25%以上時間排便手法協(xié)助；⑥25%以上時間排便時肛門有阻塞感或肛門直腸梗阻。臨床上使用肛門直腸測壓法來檢測FC患者盆底肌運動協(xié)調(diào)性、感覺功能、自主排便壓力等，為治療護(hù)理提供了科學(xué)依據(jù)[5]。

2 腦卒中導(dǎo)致便秘的原因

2.1 神經(jīng)紊亂 腦卒中患者由于大腦皮質(zhì)功能受損，自主神經(jīng)功能紊亂，神經(jīng)興奮與抑制失去平衡，不能有效地引起排便反射。

2.2 活動減少，肌力減弱 多數(shù)腦卒中患者因長期臥床、腹肌松弛、不能進(jìn)食或進(jìn)食減少、腹脹等原因?qū)е履c壁肌肉、膈肌、腹肌收縮無力，負(fù)壓小，腸平滑肌缺乏張力而引起便秘[6]。

2.3 心理因素 腦卒中后患者易產(chǎn)生抑郁、焦慮的精神狀態(tài)和悲觀、恐懼的心理。這種心理使得交感神經(jīng)興奮占優(yōu)勢，胃腸道消化液分泌減少，蠕動減弱[7]。

2.4 水分?jǐn)z入少 腦卒中患者行動不便，為了減少起身如廁的次數(shù)，主觀上減少水分?jǐn)z入。

2.5 其他原因 進(jìn)食少；飲食缺少膳食纖維；多次灌腸引起結(jié)腸功能失調(diào)；肛周疾病，如痔瘡；排便姿勢和環(huán)境改變；服藥副作用，如抗抑郁藥物；語言功能損壞者不能及時訴說等，導(dǎo)致便秘加重。

有研究顯示[8]，腦卒中后便秘的發(fā)生率較高，主要在發(fā)病后7 d內(nèi)發(fā)生，日常生活能力狀態(tài)較低且排便隱蔽環(huán)境改變的腦卒中患者較易發(fā)生便秘。

3 便秘對老年腦卒中患者的危害

①腸道毒素積聚，機(jī)體吸收入血，導(dǎo)致頭疼、頭暈，影響大腦功能恢復(fù)。②用力排便血壓升高誘發(fā)心絞痛、心梗甚至腦出血。③加重抑郁、焦慮等心理負(fù)擔(dān)。

4 護(hù)理干預(yù)方法

4.1 飲食護(hù)理 任何治療干預(yù)方法都需要飲食合理搭配，患者飲食指導(dǎo)是健康教育的重要內(nèi)容之一[9]。腦卒中后便秘患者飲食要以清淡流質(zhì)、半流質(zhì)為主，富含纖維素、B族維生素，充足水分，營養(yǎng)豐富，禁食辛辣食品，保證大便松軟以及適當(dāng)?shù)捏w積。郭振蘭等[10]的研究中給予實驗組便秘患者食用香蕉2根或3根，上午、下午各一次，持續(xù)觀察10 d，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗證明有效。邱會芬等[11]將86例腦卒中患者隨機(jī)分為對照組和實驗組各43例，對照組采取神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，實驗組2次/d口服白蘿卜鯽魚湯并配合腹部按摩，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗證明，對治療便秘有效。

4.2 促進(jìn)排便訓(xùn)練

4.2.1 康復(fù)訓(xùn)練 腦卒中患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境中有再生能力，具有可塑性，這種可塑性有賴于傳入刺激的存在，即反復(fù)持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)[12]，從而在神經(jīng)中樞水平上促進(jìn)排便反射的形成與恢復(fù)。Bobath療法[13]被國際公認(rèn)為科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練。

4.2.2 腹式呼吸 有研究認(rèn)為[14]，有規(guī)律的腹式呼吸時，由于腹肌緊張與松弛交替發(fā)生，使局部肌肉毛細(xì)血管交替出現(xiàn)收縮與舒張，加速了血液的循環(huán)，增加了氧的供給，對全身組織起到調(diào)整和促進(jìn)作用，可預(yù)防便秘的發(fā)生。

4.2.3 腹部按摩 腹部按摩使降結(jié)腸、直腸交感神經(jīng)相對抑制，副交感神經(jīng)相對興奮，腸蠕動增加，肛門括約肌松弛，有助于排便。盤雪梅等[15]研究報道，早餐后10～15 min按照特定方法對患者進(jìn)行腹部環(huán)形按摩配合拇指按壓天樞穴、三陰交穴和合谷穴，很大程度改善了長期臥床病人的便秘癥狀。

4.2.4 肛周按壓法 肛周和直腸兩側(cè)神經(jīng)分布豐富，按壓法通過反射的形式來調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，刺激胃腸道蠕動，促進(jìn)排便[16]。

5 藥物治療

5.1 灌腸法 對于頑固性便秘者(3 d以上未排大便)，臨床使用開塞露較為普遍。由于這種患者糞便干燥堅硬，主要聚集在直腸和結(jié)腸，直腸長度為12～15 cm，乙狀結(jié)腸全長約40 cm，直接使用開塞露達(dá)不到滿意效果。高潔等[17]提出了間接開塞露給藥法，將一次性肛管插入肛門20～30 cm，用50 mL空針抽吸40 mL開塞露和10 mL空氣緩慢注入，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)給藥法。有研究[18]使用中藥保留灌腸收到滿意效果，中藥遵循“保胃氣、存津液”的原則，從病因入手，長期使用，效果優(yōu)于開塞露。

5.2 口服乳果糖 不恰當(dāng)口服緩瀉劑，如果導(dǎo)片、番瀉葉是危險的，可導(dǎo)致低血鉀、結(jié)腸功能紊亂、腹部絞痛等[19]。雖然緩瀉劑小量應(yīng)用后作用溫和，效果顯著，但腸道易很快適應(yīng)而失效[20]。有報道發(fā)現(xiàn)[21]，乳果糖口服后幾乎不被吸收，可原型到達(dá)結(jié)腸，通過滲透作用增加結(jié)腸內(nèi)容物，刺激腸蠕動，緩解便秘，恢復(fù)結(jié)腸的生理節(jié)律。

6 心理干預(yù)

關(guān)心患者，耐心傾聽主訴，及時發(fā)現(xiàn)患者的不良心理動向和應(yīng)對方式，幫助患者及家屬正確認(rèn)識FC的病因、表現(xiàn)、特點、預(yù)防及應(yīng)對方法。幫助患者構(gòu)建一種輕松愉快的治療環(huán)境。林征等[22]的研究表明，F(xiàn)C患者抑郁、焦慮、恐懼等心理方面與對照組相比差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。精神心理因素，尤其是焦慮和抑郁是FC重要發(fā)病機(jī)制之一[23]，并且會影響腦卒中的康復(fù)甚至?xí)又夭∏椋X卒中患者本身會有很大的精神心理負(fù)擔(dān)。腦卒中與便秘相互影響，相互危害。朱芬芬等[24]采用Polygraf ID8全消化道動力檢測及生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)對FC患者進(jìn)行訓(xùn)練。他們認(rèn)為，焦慮抑郁情緒與排便時直腸肛管不協(xié)調(diào)運動有關(guān)，運用生物反饋療法可調(diào)整中樞自主神經(jīng)通路，改善患者腸道功能及患者的焦慮、抑郁情緒及生活質(zhì)量。

7 中醫(yī)特色療法

吳萍等[25]將便秘分為五種證候類型，即：腸道實熱型、腸道氣滯型、脾虛氣弱型、脾腎陽虛型和陰虛腸燥型。依據(jù)中醫(yī)“同病異治”的原則，并根據(jù)不同證型配合飲食、情志、服藥及起居等施護(hù)，不僅有效緩解便秘，而且便秘的復(fù)發(fā)率及對藥物導(dǎo)瀉的依賴性都明顯低于常規(guī)護(hù)理組。

7.1 中藥電熨療法 姜俊香等[26]將含有枳殼、萊菔子、木香等的中藥袋置于患者大橫穴，并配合調(diào)制中頻電治療腦卒中后便秘，發(fā)現(xiàn)此中藥電熨療法有較好的預(yù)防便秘的作用，且患者感覺舒適，護(hù)理操作簡便。另外，楊薇等[27]發(fā)現(xiàn)，中頻電可明顯提高人體胃腸道平滑肌張力，增強(qiáng)腸道平滑肌蠕動收縮能力，有效改善腦卒中后由于腸平滑肌缺乏張力導(dǎo)致的FC。

7.2 穴位按壓療法 穴位按壓的良性刺激，通過神經(jīng)、經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)反射作用，增強(qiáng)胃腸蠕動和胃液分泌[28]。有報道介紹[29]，手掌穴位(二明點、胃脾大腸區(qū)、心肺區(qū))和足部穴位(腎、輸尿管、大腸、膀胱、肛門)聯(lián)合按壓法對解除便秘效果頗佳。

7.3 艾灸療法 黃琳俐等[30]研究發(fā)現(xiàn)臨床使用隔姜灸神闕穴法，不僅能有效解除便秘，而且復(fù)發(fā)率明顯降低。

8 綜合干預(yù)

鄒利玲等[31]將120名便秘患者隨機(jī)平分為對照組和實驗組，對照組使用通便劑，實驗組實施綜合干預(yù)，即將腹部按摩、穴位按揉、肛門牽張3種手法按摩綜合形成的護(hù)理集束。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，實驗組療效明顯優(yōu)于對照組。

9 基礎(chǔ)護(hù)理

每天詢問病人或陪護(hù)，了解患者排便情況，大便的性狀、量以及便秘程度。督促患者飯后1 h左右排便，培養(yǎng)良好的排便條件反射。清晨起床后空腹一次性飲用800～1 000 mL溫開水、蜂蜜水或淡鹽水。提供安靜的排便環(huán)境，耐心指導(dǎo)。使用移動坐便椅，能降低患者意外受傷的風(fēng)險、降低陪護(hù)人的勞動強(qiáng)度，值得廣泛使用[32]。

綜上所述，便秘是一種心身疾病，嚴(yán)重影響腦卒中患者的生活質(zhì)量，阻礙其病情的恢復(fù)。提示護(hù)理人員對待腦卒中便秘患者時，除了采取針對性、個體化的綜合治療和干預(yù)外，更應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理等綜合護(hù)理，對患者進(jìn)行生理-心理-社會全方位的照顧。另外，發(fā)揮患者主觀能動性，使之加強(qiáng)自我腸道管理和訓(xùn)練，學(xué)會自我治療。

[1]王尚君.貝絡(luò)納治療腦卒中并便秘患者60例[J].中國康復(fù)，2005，20(3)：192.

[3]LongstrethGF，ThompsonWG，Chey WD，etal.Functiona bowel disorders[J].Gastroenterology，2006，130(5)：1480-1491.

[4]Thompson WG，Longstreth GF，Drossman DA，et al.Fonctionalboweldisordersand functionalabdominalpain[J].Gut，1999，45(Suppl 2)：1143-1147.

[5]王美峰，林琳，王燕，等.功能性便秘患者的綜合性護(hù)理干預(yù)及效果[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(7)：585-587.

[6]王少敏.穴位按摩干預(yù)中風(fēng)合并便秘的效果觀察[J].護(hù)理實踐與研究，2007，4(7)：42-43.

[7]潘衛(wèi)平.腦血管病患者便秘的護(hù)理體會[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10(36)：8899.

[8]蘇永靜，張小燕，曾進(jìn)勝，等.生存分析模型在卒中患者便秘預(yù)測中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志：綜合版，2009，24(7)：1-4.

[9]陽世偉，殷磊，李鍵.飲食教育預(yù)防骨科術(shù)后病人便秘的研究[J].中華護(hù)理雜志，2004，39(1)：12-14.

[10]郭振蘭，趙淑青.香蕉在預(yù)防骨科臥床病人便秘中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2009，7(11)：2963.

[11]邱會芬，侯佃臻，劉云華.白蘿卜湯聯(lián)合腹部按摩預(yù)防卒中后便秘[J].護(hù)理研究：中旬版，2009，23(1)：124-125.

[12]劉少妮.綜合康復(fù)訓(xùn)練用于促進(jìn)腦卒中患者疾病康復(fù)效果觀察[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16(25)：65-67.

[13]劉秀娟.早期綜合康復(fù)治療對腦卒中偏癱的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(32)：93-94.

[14]徐彩華.腹部按摩減少骨折患者臥床期間便秘的研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，30(3)：284-285.

[15]盤雪梅，呂勤.早餐后腹部按摩聯(lián)合穴位指壓對骨折患者排便的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志：外科版，2009，24 (4)：9-10.

[16]彭月娥，梁海英.按壓法促使便秘患者排便的臨床觀察[J].護(hù)理實踐與研究，2007，4(9)：49.

[17]高潔，胥向英，馬艷，等.開塞露納肛改善頑固性便秘的效果觀察[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26(5B)：76-77.

[18]劉靜.中藥保留灌腸改善老年患者便秘的護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10(23)：5573.

[19]趙愛娟，徐葵，趙彤.心理護(hù)理對習(xí)慣性便秘的影響[J].中國誤診學(xué)雜志，2009，9(8)：1792.

[20]胡秀民.健康教育對預(yù)防骨科臥床患者便秘的效果分析[J].齊魯護(hù)理雜志，2006，12(1)：78.

[21]侯欣，孫學(xué)忠.乳果糖口服溶液改善腦卒中便秘67例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2009，9(11)：2713.

[22]林征，林琳，張紅杰，等.功能性便秘患者社會、心理、行為狀況調(diào)查及生物反饋治療效果隨訪[J].中國臨床康復(fù)，2005，9(28)：67-69.

[23]Chan AO，Cheng C，Hui WM，et al.Differing coping mech anisms，stress level and anorectal physiology in patients with functional constipation[J].World J Gastroenterol，2005，11(34)：5362-5366.

[24]朱芬芬，林征.生物反饋對功能性便秘患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(8)：680-682.

[25]吳萍，樊麗英，周義惠.老年性骨折便秘患者的辨證施護(hù)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27(1)：75-76.

[26]姜俊香，夏娟靜，盛玲.中藥電熨療法預(yù)防腦卒中后便秘[J].護(hù)理學(xué)雜志：綜合版，2009，24(21)：39-40.

[27]楊薇，辛寧.調(diào)制中頻電對腦卒中患者便秘的作用[J].護(hù)理學(xué)雜志：綜合版，2007，22(9)：51.

[28]沈雪勇.經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：829.

[29]上官小影，陳小青，林慧靜，等.手足穴位按摩對惡性腫瘤患者失眠、便秘的影響[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26(2A)：14-15.

[30]黃琳俐，蘇秀寧.隔姜灸神闕穴治療老年骨折患者便秘[J].護(hù)理學(xué)雜志：外科版，2010，25(18)：59-60.

[31]鄒利玲，賴翠薇，黃淑娟，等.綜合干預(yù)在預(yù)防腦卒中病人便秘中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究：下旬版，2011，25(9)：2490-2491.

[32]夏麗敏，余小芳，陳秀甌.移動坐便椅對腦梗死患者便秘發(fā)生率的影響及分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27 (2)：313-314.

1005-619X(2012)08-0708-03

2012-05-18)