程 錚 虞長(zhǎng)春

安徽省望江縣醫(yī)院外科，安徽望江 216200

老年患者膽囊切除術(shù)的診治與臨床分析

程 錚 虞長(zhǎng)春

安徽省望江縣醫(yī)院外科，安徽望江 216200

目的 探討不同情況下老年人膽囊疾病的治療方法。 方法 回顧性分析2010年1月～2011年12月本院收治的131例60歲以上老年膽囊疾病患者的臨床資料，對(duì)不同情況下采用的個(gè)體化治療方法進(jìn)行比較。 結(jié)果131例患者中，腹腔鏡膽囊切除（LC）27例，直接開腹（OC）103例，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（PTCD）1例。治愈129例，好轉(zhuǎn)2例。結(jié)論 對(duì)膽囊疾病老年患者，術(shù)前應(yīng)全面掌握全身情況，認(rèn)真分析膽囊的局部條件及病變性質(zhì)，采用個(gè)體化治療，可達(dá)到安全、微創(chuàng)治療效果。膽囊疾患外科治療必須完善圍手術(shù)期處理，盡量避免急診手術(shù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。

老年人；膽囊疾患；并發(fā)癥；圍術(shù)期

隨著我國(guó)生活條件提高，醫(yī)療條件改善，人均壽命的延長(zhǎng)，老年人的數(shù)量逐漸增加，隨著人口老年化的趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)近年來(lái)膽囊疾病發(fā)病呈增加趨勢(shì)[1]，膽囊良性疾病是老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病之一，膽囊切除術(shù)是主要治療方法。老年人因器官功能減退、免疫力低下、往往合并心、肺、肝、腎等多種疾病，使得老年性膽石癥患者病情發(fā)展迅速，死亡率較年輕人高[2]。本科2010年1月～2011年12月共手術(shù)治療823例膽石癥患者，其中60歲以上131例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組131例患者，男性29例，女性102例。年齡60～83歲，平均66.02歲。病史1 d～21年。膽囊結(jié)石伴急慢性膽囊炎118例（其中有右上腹疼痛、壓痛及局限性腹膜炎體征者16例，伴發(fā)熱23例），化膿性膽囊炎伴膽管炎8例，膽囊息肉樣變3例。術(shù)前合并心血管疾病74例，合并呼吸系統(tǒng)疾病29例，合并糖尿病34例，合并肝硬化、門脈高壓17例，其他合并癥11例。

1.2 手術(shù)方法

131 例患者中，急診手術(shù)16例；擇期手術(shù)114例，其中含姑息性膽囊癌切除術(shù)1例；B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（PTCD）1例。急診手術(shù)和擇期手術(shù)130例中，開腹膽囊切除術(shù)103例；腹腔鏡膽囊切除（LC）27例。急診膽囊切除因頸部結(jié)石嵌頓或頸部水腫較重，三膽管無(wú)法分辨，行逆行膽囊切除術(shù)。擇期手術(shù)均采用順逆結(jié)合方法行膽囊切除術(shù)。腹腔鏡膽囊切除（LC）采用三孔法行膽囊切除。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（PTCD）是在B超引導(dǎo)下采用腔靜脈穿刺導(dǎo)管經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流。

2 結(jié)果

全部患者治愈129例，好轉(zhuǎn)2例，無(wú)死亡病例。治愈標(biāo)準(zhǔn)為膽囊已完全切除，隨訪半年以上癥狀消失。好轉(zhuǎn)2例中，1例行姑息性膽囊癌切除術(shù)，術(shù)后3個(gè)月仍有上腹飽脹不適。另1例在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流后合并膽囊結(jié)石，術(shù)后仍有上腹隱痛不適，但癥狀較前明顯減輕。并發(fā)切口感染5例，其中脂肪液化3例，切口裂開2例，分別為血糖未控制到9 mmol/L以下1例，低蛋白血癥1例，均經(jīng)二次縫合、對(duì)癥治療后治愈；肺部感染8例（6例為急診）；應(yīng)激性潰瘍1例（為急診手術(shù)）；泌尿系感染6例；急性尿潴留6例（3 例為急診）。

3 討論

由于老年人的病理生理特點(diǎn)，老年人膽石癥的診斷治療具有一定特殊性。

3.1 老年人膽石癥的特點(diǎn)

3.1.1 老年人的解剖、病理、生理因素 （1）病情復(fù)雜：患有多種老年病情況下，患者發(fā)生膽道疾病，初期癥狀容易被疏忽，一旦急性發(fā)作，癥狀進(jìn)展迅速，病情惡化快。（2）老年人動(dòng)脈硬化，膽絞痛時(shí)易引起膽囊或膽管壁缺血，導(dǎo)致膽囊膽道壞疽穿孔，而周圍組織炎癥水腫也消退緩慢。（3）老年人膽石癥易并發(fā)膽道感染，中毒性休克發(fā)生率高。（4）老年人特別是男性患者，經(jīng)常伴有脂肪肝，右肝葉萎縮，左肝葉肥大，使膽囊膽管移位，即使病情嚴(yán)重，其腹部體征也不明顯，而表現(xiàn)類似于右下肺炎或胸膜炎。（5）老年人多病史長(zhǎng)，膽囊周圍炎癥粘連嚴(yán)重。（6）年齡越大，合并癥越多越嚴(yán)重，甚至幾種合并癥同時(shí)存在，因而易致誤診[3]。（7）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高。

3.1.2 老年人膽道疾病并發(fā)癥多 由于老年人除膽道疾病外常伴隨其他疾病，年齡越大伴隨病越多，而且有時(shí)伴隨病對(duì)患者的健康危害更大，則并發(fā)癥越多。其中心腦血管疾病最多，其次為呼吸道疾病、肝腎功能不全、糖尿病[4]。合并心腦血管疾病的患者主要是冠心病與高血壓，在術(shù)中、術(shù)后腦血管意外的情況亦有發(fā)生。心肌梗死的并發(fā)癥較多，術(shù)前3～6個(gè)月發(fā)生心肌梗死，則在術(shù)中再次發(fā)生心肌梗死者占30%左右。老年人呼吸功能也逐年下降，上腹部手術(shù)后，膈肌、胸腹部肌肉運(yùn)動(dòng)受限、切開疼痛、腹帶包扎過(guò)緊、腹脹等都能限制患者術(shù)后肺通氣功能，增加肺部并發(fā)癥發(fā)生。有報(bào)道稱老年人第一秒肺活量下降，最大呼吸量可下降50%[5]。老年人不少為隱性糖尿病，術(shù)后易發(fā)生切口愈合延遲或切口裂開。

3.2 治療時(shí)機(jī)和方法

全面掌握全身情況，重視合并癥的治療。術(shù)前病情評(píng)估包括膽道疾病的性質(zhì)、部位與嚴(yán)重程度；通過(guò)各項(xiàng)檢查充分了解重要的臟器的功能狀態(tài)，判斷患者如肝、腎、心、肺功能；患者年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、動(dòng)脈血?dú)饧半娊赓|(zhì)變化伴隨的疾病及其嚴(yán)重程度，對(duì)于擇期手術(shù)，應(yīng)充分改善患者的一般狀況和重要臟器功能，治療伴隨疾病，從而保證膽道疾病手術(shù)的安全，降低手術(shù)并發(fā)癥。高血壓者經(jīng)正規(guī)治療，術(shù)前控制血壓在150/100 mm Hg以下，降壓藥用至手術(shù)當(dāng)天。以免停藥后血壓反跳激發(fā)心血管意外。糖尿病患者術(shù)前控制血糖在8.3 mmol/L以下。

正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)是提高老年人膽囊炎治愈率的關(guān)鍵[6]，決定老年人對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)的不是其實(shí)際年齡而是其生理年齡，然而年齡畢竟對(duì)機(jī)體的狀況有影響，由于老年人病變發(fā)展隱匿，感染不易控制，膽囊在發(fā)病后易發(fā)生壞死、穿孔，術(shù)前合并癥及手術(shù)耐受性差等特點(diǎn)，筆者對(duì)于B超提示膽囊大、膽囊頸部結(jié)石者，右上腹明顯壓痛，但局限于膽囊區(qū)，而無(wú)肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)者，可先行保守治療，若癥狀好轉(zhuǎn)，再擇期手術(shù)。在上述保守治療過(guò)程中，體溫增高，脈率加快，腹痛加劇，范圍擴(kuò)大或腹肌緊張甚至延及全腹，應(yīng)立即急診手術(shù)。脈率加快常較體溫反應(yīng)炎癥程度的改變更為敏感?；颊咴诎l(fā)病1周左右來(lái)診，雖可觸及腫大，但壓痛局限，無(wú)明顯肌緊張，體溫38℃以下，炎癥局限、病情趨于穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)者可繼續(xù)保守治療，以后擇期手術(shù)。膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎或萎縮性膽囊炎應(yīng)擇期手術(shù)。反復(fù)發(fā)作的膽囊結(jié)石膽囊炎則應(yīng)在發(fā)作間歇期進(jìn)行手術(shù)治療，以免急性發(fā)作時(shí)進(jìn)行急診手術(shù)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。盡管老年人主要臟器功能呈減退趨勢(shì)，有時(shí)甚至出現(xiàn)主要臟器功能不全，但腹腔鏡膽囊切除術(shù)不應(yīng)成為老年人的禁忌證。但要重視氣腹對(duì)老年性肺功能障礙者的影響，盡量將氣腹壓力控制在12 mm Hg以下，建立氣腹應(yīng)緩慢，超過(guò)0.5 h可過(guò)度換氣數(shù)次，以防二氧化碳蓄積和高碳酸血癥[7]。術(shù)后持續(xù)給氧3～6 h，以促使體內(nèi)CO2排出。

B超顯示膽囊萎縮，膽囊腔內(nèi)沒(méi)有或有少量液性暗區(qū)，頸部結(jié)石嵌頓，膽總管增粗，有黃疸病史，合并有急性胰腺炎表現(xiàn)，影像及生化檢查懷疑膽囊癌者行LC困難，宜直接開腹探查。

對(duì)于合并嚴(yán)重器官功能不全的高齡高?；颊?，如行急診膽囊切除術(shù)，手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥高，即使行膽囊造瘺術(shù)，病死率也高達(dá)5%～20%，筆者在局麻、B超引導(dǎo)下采用PTGD治療該類患者，獲得成功，穿刺引流后膽囊得到有效減壓，腹痛等癥狀很快緩解，全身炎癥反應(yīng)明顯消退。膽囊造瘺術(shù)現(xiàn)今已較少，但對(duì)病情危重的急診病例仍不失為一種有效而合理的處理措施。它不但手術(shù)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，較在危重情況下強(qiáng)行切除膽囊的手術(shù)死亡率明顯降低，前者為5.4%～18%，后者為46%～50%[8]。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（PTCD）現(xiàn)在較膽囊造瘺術(shù)采用多。

總之，老年人膽囊炎、膽石癥的發(fā)生宜積極手術(shù)治療，但手術(shù)方法和范圍應(yīng)該是保守的。對(duì)老年人膽囊炎膽石癥急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)采取早期手術(shù)而不要延遲至患者的全身情況已受到明顯影響和出現(xiàn)明顯生理紊亂時(shí)才手術(shù)，同時(shí)要依據(jù)患者的耐受情況來(lái)決定手術(shù)范圍與方式，這樣可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，患者高齡并非手術(shù)禁忌。

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The diagnosis and treatment of elderly patients with cystic resection with experience

CHENG ZhengYU Changchun
Surgery Department of Wangjiang County Hospital in Anhui Province,Wangjiang 216200,China

ObjectiveTo explore the treatment of old gallbladder disease under different conditions.Methods The clinical material of 131 cases of 60 years or older patients with gallbladder disease in our hospital from January 2010 to December 2012 was analyzed retrospectively,individual therapy methods in different conditions were compared.Results Among 131 cases,27 cases were given laparoscopic cystic resection(LC),103 cases were given direct open resection(OC),B ultrasonic guided percutaneous drainage by liver biopsy gallbladder(PTCD)in 1 case.And 129 cases were cured,2 cases improved obviously.Conclusion We should grasp the whole preoperative condition of elderly patients with gallbladder disease,careful analyze the local conditions and gallbladder lesion properties,and give the individual therapy,then we can achieve safety,minimally invasive treatment effect.Gallbladder disease surgical treatment must perfect the perioperative management,try to avoid emergency surgery,reduce the complications.

Old people;Gallbladder diseases;Complication;Perioperative period

R657.4

B

1674-4721（2012）06（a）-0177-02

2012-04-16 本文編輯：魏玉坡）