趙軍

膽道手術(shù)中十二指腸損傷是一種嚴(yán)重的醫(yī)源性創(chuàng)傷，一旦發(fā)生，倍感棘手，處理得當(dāng)與否，直接影響到原來手術(shù)的結(jié)果。本文收集了我院8例損傷病例，并就其防范及處理進(jìn)行探討。

1 臨床資料

本組共8例病例，年齡32～72歲，慢性膽囊炎并結(jié)石1例，急性化膿性膽囊炎并結(jié)石1例，化膿性膽管炎2例，膽總管下段結(jié)石4例。探查膽總管末端時(shí)Baker’s擴(kuò)張器戳穿十二指腸后壁4例，分離十二指腸與肝膽廣泛炎性粘連時(shí)損傷十二指腸前壁2例，鄰近膽道炎癥病變致十二指腸延遲性穿孔2例。胰十二指腸切除1例，單純修補(bǔ)T管引流4例，修補(bǔ)十二指腸造瘺2例保守治療1例，死亡1例。

2 討論

2.1 十二指腸損傷的防范 ①重視膽系原發(fā)病變對(duì)十二指腸的影響，嚴(yán)重的膽系病變常波及到鄰近的十二指腸，解剖分離炎性粘連時(shí)易造成損傷;若術(shù)者只專注于膽道的病變而忽略受累的十二指腸病變也易造成損傷。所以，術(shù)者應(yīng)重視膽道手術(shù)中鄰近臟器受累與否的探查和判斷，對(duì)炎癥或者既往手術(shù)造成的嚴(yán)重腹腔粘連，手術(shù)時(shí)應(yīng)估計(jì)到十二指腸損傷及術(shù)后腸瘺的可能，術(shù)中應(yīng)采取措施，包括細(xì)心修補(bǔ)腸壁，曠置引流等，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察。②合理、靈活地運(yùn)用膽道探查，用Baker氏探條探查膽道下段是常用的方法之一。探查時(shí)，由于膽道出口處痙攣或狹窄，常可招致十二指腸的損傷，是膽總管末端損傷最常見部位。對(duì)此，我們體會(huì)，正確探查方法是使膽道探條在膽總管下段向前彎曲，呈“L”形，探條在膽總管內(nèi)走向應(yīng)向前下方向。探查前，宜先切開十二指腸降段外側(cè)后腹膜，游離十二指腸降部及部分胰頭(Kocher手法)，將左手食指及中指置于胰頭及十二指腸后面，拇指放在十二指腸前壁，對(duì)著膽總管下端和壺腹部進(jìn)行觸摸，以控制和引導(dǎo)金屬膽道探條的探頭位置和行徑。當(dāng)探條通過Oddi括約肌進(jìn)入十二指腸時(shí)，有突然失去阻力的感覺，探條可在腸內(nèi)自由旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。我們并在置入T管并縫合膽總管切開處后加壓注水再次觀察十二指腸外側(cè)后腹膜有無滲漏、水腫，有助于發(fā)現(xiàn)細(xì)小損傷，或經(jīng)T管造影或插入膽道鏡檢查。對(duì)擇期手術(shù)的患者，我們目前常規(guī)行MRCP、ERCP明確膽道末端的病變，作好手術(shù)預(yù)案。③合理選用針對(duì)十二指腸損傷的處理方法。膽道手術(shù)，尤在急診手術(shù)時(shí)，因患者的病情較急及術(shù)前準(zhǔn)備有限，一旦發(fā)生十二指腸損傷，應(yīng)合理處置，勿盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，以免增加并發(fā)癥。

2.2 膽道手術(shù)中十二指腸損傷的處理 ①對(duì)十二指腸前壁損傷，應(yīng)根據(jù)損傷的程度、部位作不同的處理。小而規(guī)則的前壁損傷僅修補(bǔ)即可;廣泛而不規(guī)則的撕裂傷，術(shù)后并發(fā)滲漏的危險(xiǎn)較大，務(wù)必精細(xì)修補(bǔ)，曠置十二指腸腔內(nèi)外引流，以保障愈合。②膽總管遠(yuǎn)端十二指腸后壁穿透?jìng)?，處理困難，尤其在尚須進(jìn)一步處理存在的膽管遠(yuǎn)端狹窄病變時(shí)，更增加處理上的難度。③對(duì)膽道炎癥累及鄰近十二指腸者，術(shù)中應(yīng)視情況作必要的處置。腸壁受累輕者，可用漿膜包埋縫合或網(wǎng)膜覆蓋縫合;嚴(yán)重者，應(yīng)預(yù)防性設(shè)置十二指腸腔內(nèi)外引流，以防延遲性滲漏。④充分有效的十二指腸腔內(nèi)外引流，對(duì)十二指腸損傷的處理至關(guān)重要。由于十二指腸腔內(nèi)每天通過大量的消化液，尤其胰液，是引起腸瘺的主要因素［1］。鼻胃管引流難以持久，可行十二指腸或胃的造瘺，持續(xù)低負(fù)壓吸引，以引走腔內(nèi)消化液，促進(jìn)修復(fù)口愈合。而腸腔外引流在于避免修復(fù)處浸泡于積聚液中，防止?jié)B漏。方法可取大口徑雙套管置于肝下間隙，持續(xù)低負(fù)壓吸引，并保持其通暢。引流管的放置應(yīng)強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)外引流并重。拔管約于術(shù)后14 d，先停腸腔內(nèi)引流，若無滲漏，一周后拔除，最后拔除腹腔引流管。

2.3 抗感染和全身營(yíng)養(yǎng)支持 抗感染與全身營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)膽道手術(shù)中十二指腸損傷的重要性自不待言。但控制感染的措施仍是引流，黎介壽指出，有效的引流對(duì)控制感染較抗菌藥的應(yīng)用更為重要［2］。對(duì)膽道手術(shù)中的十二指腸損傷，膽管下段探查損傷幾率較高，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)很重要，更主要的是臨床醫(yī)師術(shù)中操作的防范，一旦發(fā)生常加重病情，遷延病期。而合理、靈活地選擇恰當(dāng)?shù)奶幹梅椒ㄊ侵委煶晒Φ年P(guān)鍵。

［1］Mckenney MG，Nir I，Levi DM.Evaluation of minor penetrating duodenal injures.Am Surg，1996，62(11):952-955.

［2］黎介壽.展望腸外瘺的治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19(4):195.