顧紹魁

外傷性腦積水是顱腦外傷后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，也是影響腦外傷預(yù)后的重要原因［1］。它在臨床上并不少見(jiàn)，經(jīng)CT診斷的外傷性腦積水發(fā)生率為1.3%～8%;而伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的腦積水發(fā)病率更高，達(dá)10% ～34%。我科自2003年1月至2011年6月收治顱腦外傷致腦積水患者22例，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者22例，其中男17例，女5例，年齡19～74歲，平均47.5歲;22例患者中，車禍傷14例，墜落傷3例，打擊傷5例。傷時(shí)GCS評(píng)分均＜8分，為重型顱腦損傷。受傷時(shí)CT檢查均示有腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫，硬膜外、下血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血。傷后22例患者均行開(kāi)顱去骨瓣減壓、顱內(nèi)血腫清除術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn)及檢查 本組患者術(shù)后均有意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)不理想或持續(xù)昏迷3周以上，減壓窗張力進(jìn)行性升高。3周或1個(gè)月行頭顱CT檢查均示全腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，以側(cè)腦室擴(kuò)大為主。

2 結(jié)果

22例患者行分流術(shù)后CT復(fù)查顯示全腦室系統(tǒng)均較術(shù)前縮小，并以側(cè)腦室為主，其中17例患者的意識(shí)狀況及部分偏癱有不同程度的好轉(zhuǎn)，GCS評(píng)分有所提高。

3 討論

腦外傷后腦積水是顱腦外傷、特別是嚴(yán)重顱腦外傷后常見(jiàn)的繼發(fā)性病變，它是影響腦外傷患者預(yù)后的重要因素之一，是顱腦創(chuàng)傷后常見(jiàn)的并發(fā)癥，并且也是使病情加重、病殘和致死的重要因素之一。顱腦外傷后數(shù)小時(shí)至2周內(nèi)發(fā)生的腦積水均為急性腦積水，多因血塊直接阻塞腦脊液循環(huán)通路或因蛛網(wǎng)膜被紅細(xì)胞阻塞所致，進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高顯著，臨床上較常見(jiàn)。其形成的原因主要有:①血腫壓迫腦脊液循環(huán)通路;②顱內(nèi)血腫或腦水腫壓迫顱內(nèi)靜脈竇，使其回流障礙;③顱內(nèi)血腫破入腦室系統(tǒng)引起阻塞性腦積水;④蛛網(wǎng)膜絨毛被紅細(xì)胞覆蓋妨礙腦脊液吸收。慢性者多發(fā)生于腦外傷后3周以上，多為交通性腦積水。其形成的原因主要是腦脊液吸收障礙所致，蛛網(wǎng)膜下腔出血后，其腦脊液內(nèi)含的紅細(xì)胞一般在2周內(nèi)破裂、分解，紅細(xì)胞碎片或纖維蛋白產(chǎn)物易隨腦脊液循環(huán)阻塞蛛網(wǎng)膜下腔，蛛網(wǎng)膜顆粒粘連而致對(duì)腦脊液的吸收減少、停止，最終形成腦積水。此外，有資料顯示GCS評(píng)分越低出現(xiàn)腦積水的機(jī)會(huì)越高，可能嚴(yán)重腦外傷可直接造成脈絡(luò)叢和室管膜的損害，干擾了血-腦屏障和血-腦脊液屏障，促進(jìn)了腦積水的發(fā)生、發(fā)展。為預(yù)防重型顱腦外傷后腦積水的發(fā)生，應(yīng)在傷后或顱腦外傷手術(shù)后盡可能放置頭部引流管引出血性腦脊液并注意防止發(fā)生顱內(nèi)感染，在顱內(nèi)壓初步得到控制且生命體征穩(wěn)定的前提下盡早進(jìn)行腰椎穿刺，盡可能放出血性腦脊液，以降低紅細(xì)胞分解后對(duì)腦脊液循環(huán)阻塞的可能。亦可實(shí)行腰椎穿刺后腰大池置管持續(xù)引流放出血性腦脊液。這樣不但能防止蛛網(wǎng)膜下腔因粘連、阻塞而形成腦積水，而且還能減少因血細(xì)胞刺激(主要為血液中釋放出來(lái)的血管收縮物質(zhì)，如氧合血紅蛋白等)所致的腦血管痙攣，加快腦功能的恢復(fù)。外傷后腦積水采用CT掃描診斷，其發(fā)生率僅為1.3% ～8%，是當(dāng)前較準(zhǔn)確的診斷手段之一［2］。急性腦積水以進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高為主，腦挫裂傷程度較嚴(yán)重，傷后持久昏迷或曾有一度好轉(zhuǎn)又復(fù)惡化，病情雖已穩(wěn)定但意識(shí)恢復(fù)欠佳或有新的神經(jīng)受損體征出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)影像檢查，CT掃描可見(jiàn)腦室系統(tǒng)擴(kuò)大并尤以側(cè)腦室前角為著，側(cè)腦室周圍有明顯的間質(zhì)性水腫帶［3］。本組13例患者均在傷后3周以上經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)有腦積水形成，而臨床一旦確診有腦積水，就應(yīng)盡早處置。明確診斷后早期即施行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，及時(shí)排出血性腦脊液，盡快實(shí)行分流手術(shù)。急性腦積水病情復(fù)雜，進(jìn)展迅速，應(yīng)根據(jù)具體病情及時(shí)采取不同的治療方法。腦室-腹腔分流術(shù)為多種分流術(shù)中的首選，它具有效果肯定、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。本組22例患者均行右側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，選擇右額角穿刺放入右側(cè)腦室，分流管經(jīng)頭皮下、頸前、胸壁前皮下隧道由上腹中線直小切口進(jìn)入腹腔。術(shù)后全部15例患者的減壓窗張力均明顯降低，其中8例患者的意識(shí)狀況及部分偏癱有不同程度的好轉(zhuǎn)，GCS評(píng)分有所提高。并在行分流術(shù)后的CT復(fù)查顯示全腦室系統(tǒng)均較術(shù)前縮小。

總之，在確診腦積水后，及時(shí)、正確地選擇行腦室-腹腔分流術(shù)的時(shí)機(jī)、術(shù)式，能降低患者的病死率、致殘率，改善患者的預(yù)后。

［1］ 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:485-487.

［2］ 張林濤.早期腦室分流及顱骨修補(bǔ)治療顱腦外傷術(shù)后腦積水.黑龍江醫(yī)藥，2011(1):95.

［3］ 張小強(qiáng).外傷性腦積水69例診治分析.浙江創(chuàng)傷外科，2009，3:201.