魏陵博辛輝戎冬梅鐘志歡吉中強遲玉萍

（1.山東省青島市海慈醫(yī)療集團，山東青島266033；2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東青島266003；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟南250014）

既往研究證實［1］，應(yīng)用解毒通絡(luò)合劑治療不穩(wěn)定型心絞痛（UA）有較好的療效，安全性評價為1級，解毒通絡(luò)合劑有明顯的降血糖、降壓、減慢心率、降低超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的作用。本研究將其應(yīng)用于冠心病心臟冠狀動脈內(nèi)支架（PCI）術(shù)后成功的患者，探討解毒通絡(luò)合劑對冠心病PCI術(shù)后患者有關(guān)血管重構(gòu)的因子的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇西醫(yī)診斷標準參照文獻［2］，中醫(yī)病名診斷標準參照文獻［3］，中醫(yī)證候診斷標準參照文獻［4］制定。癥見：胸悶刺痛或脹痛，時作時止。心悸心煩，心胸灼熱感，面赤，口干口苦，頭暈?zāi)垦?，納可，失眠多夢，小便正常，大便秘結(jié)，舌暗紅或有瘀點瘀斑，苔黃或黃膩，脈弦、滑、數(shù)。在證候診斷時，具有胸痛、胸悶主癥之一，其他癥狀具有2項及舌脈支持者，即可診斷。辨證屬熱毒血瘀證。年齡30～75歲，首次行PCI且成功者；治療成功的標準為術(shù)后即刻病變血管的直徑狹窄百分數(shù)減少＞20%，而且殘余狹窄＜50%，TIMI分級達3級，上述患者獲受試者權(quán)益資料后同意接受試驗者。

1.2 臨床資料90例患者均來源于青島市海慈醫(yī)療集團心血管科病房，隨機分為治療組和對照組各45例。治療組男性27例，女性18例；體力勞動者16例，腦力勞動者29例；平均年齡（63.25±4.76）歲，平均病程（8.30±3.50）年；合并高脂血癥40例，高血壓41例，糖尿病27例。對照組男性29例，女性16例；體力勞動者14例，腦力勞動者31例；平均年齡（63.41±4.39）歲，平均病程（7.80±3.90）年；合并高脂血癥41例，高血壓43例，糖尿病26例。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 研究方法 兩組患者均予西醫(yī)常規(guī)治療，口服腸溶阿司匹林片0.1 g，每日1次；氯吡格雷片75 mg，每日1次；瑞舒伐他汀片10 mg，每日1次；高血壓者口服氨氯地平5 mg，每日1次；舒血寧注射液20 mL入液靜滴，每日1次，共使用2周，期間不口服其他中成藥；心絞痛發(fā)作時不服用消心痛等其他硝酸酯類，較重者可服用硝酸甘油。對照組以糊精裝空心膠囊4?？诜?，每日3次。治療組予解毒通絡(luò)合劑：黃連12 g，熟大黃3 g，連翹15 g，野葛根30 g，水蛭6 g，地龍12 g。將上述藥物水煎濃縮為300 mL，分2次溫服，每日1劑。安慰劑及解毒通絡(luò)合劑均由青島市海慈醫(yī)療集團制劑室制備。療程均為4周。

1.4 觀察指標術(shù)后即刻及第4周末抽靜脈血測指標。血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）測定采用放射免疫法，一氧化氮（NO）測定采用硝酸還原酶比色法，超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）測定采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒均購自北京東亞免疫技術(shù)研究所，基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）測定采用酶聯(lián)免疫吸附法，美國BioVision公司生產(chǎn)。儀器：意大利產(chǎn)全自動酶標儀，BRIO；江蘇省醫(yī)療電子研究所，GMJ型全自動放射免疫Y計數(shù)器；上海博迅實業(yè)有限公司，SSW型電熱恒溫水槽；上海安亭科學(xué)儀器廠，DDL-5型冷凍離心機。均嚴格按試劑盒說明進行操作。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用PEMS3.1統(tǒng)計軟件。計量資料用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。冠心病PCI患者術(shù)后MMP-9、ET-1、hs-CRP含量均較高，NO含量降低，組間無顯著差異（P＞0.05）；4周后，MMP-9、ET-1、hs-CRP含量與術(shù)后即刻相比下降（P＜0.05），治療組下降明顯，NO含量與術(shù)后即刻相比升高，治療組升高明顯（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后MMP-9、ET、NO、hs-CRP水平比較（±s）

表1 兩組治療前后MMP-9、ET、NO、hs-CRP水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別MMP-9（ng/mL）ET-1（ng/L）NO（μmol/L）hs-CRP（mg/L）治療組治療前（n＝45）治療后對照組治療前2468.38±461.12104.51±22.64 1247.49±234.34*△81.82±12.78*△2398.57±435.83104.47±21.62 28.66±9.6411.65±3.24 39.25±11.01*△4.37±1.84*△29.92±9.2311.37±3.75（n＝45）治療后1588.63±253.91*87.76±13.65*33.96±9.28*5.98±2.93*

3 討論

經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）術(shù)后再狹窄的形成包括3個相對獨立又互相聯(lián)系的過程，即血栓形成、內(nèi)膜增生及血管重塑。現(xiàn)已知ET和NO對血管的收縮和舒張調(diào)節(jié)起重要作用，并且和MMP-9一起影響平滑肌細胞的增殖，最后導(dǎo)致血管重構(gòu)是再狹窄的機制。有研究證明血漿中ET-1水平升高是RS（再狹窄）重要特征之一［5］。黨紅波等［6］研究發(fā)現(xiàn)ET-1使臍動脈血管平滑肌細胞（HUSMC）增殖系統(tǒng)和凋亡系統(tǒng)均被激活，而隨著時間的延長，HUSMC增殖程度超過凋亡程度。NO為內(nèi)皮源性舒張因子，在調(diào)節(jié)血管緊張度和抑制血小板聚集、血管平滑肌增殖，抗炎等方面起著重要作用，這些作用會影響血管重塑［7-8］。NO是由細胞內(nèi)的左旋精氨酸（L-Arg）經(jīng)NO合酶（NOS）作用而生成，動脈損傷后，內(nèi)皮細胞的cNOS基因表達明顯減少。在某種意義上可以說，再狹窄是NO產(chǎn)生不足所致［9］。球囊擴張后血管內(nèi)皮功能受損，使得NO等抑制血管平滑肌增殖因子分泌減少，ET等縮血管活性多肽增加，這也是內(nèi)膜平滑肌過度增殖的原因之一［10］。本研究證實解毒通絡(luò)合劑可以糾正這種失衡，對抗再狹窄的發(fā)生。

目前認為CRP升高是冠心病預(yù)后的重要指標，國外文獻報道CRP臨界值為2.5～3.0mg/L［11］，CRP＞3.1mg/L的UA患者住院期間的預(yù)后差。解毒通絡(luò)合劑具有抗炎癥因子的作用［1］，使hs-CRP含量下降。治療組雖然降低hs-CRP優(yōu)于對照組，但是尚未達到安全水平，可能需要延長服用療程。MMP-9屬于MMPs家族中的明膠酶，能降解細胞外基質(zhì)中的膠原，促成中膜平滑肌細胞向內(nèi)膜下遷移，遷移到內(nèi)膜下的平滑肌細胞過度增殖和細胞外基質(zhì)降解合成失調(diào)是導(dǎo)致再狹窄的重要環(huán)節(jié)，F(xiàn)eldman LJ等［12］進行動物實驗發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后MMP-9表達明顯增加，王寧等［13］研究發(fā)現(xiàn)，UA和急性心肌梗死患者與健康對照組比較，血清MMP-9的水平顯著升高。Brown DL等［14］也發(fā)現(xiàn)UA患者的動脈粥樣硬化切片與穩(wěn)定勞累型心絞痛（EA）患者相比，MMP-9陽性率相同而代表合成活性的細胞內(nèi)MMP-9在UA中較多。張慶成等［15］發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后再狹窄患者MMP-9增高明顯，隨病情加重而升高。本實驗發(fā)現(xiàn)解毒通絡(luò)法能夠降低MMP-9的含量，減輕血管重構(gòu)的發(fā)生。

解毒通絡(luò)合劑以黃連、水蛭為君藥，取解毒通絡(luò)之意，黃連去心竅惡血，水蛭破血逐瘀通經(jīng)。連翹、野葛根、地龍，共為臣藥，連翹、野葛根助黃連清熱，火郁發(fā)之；野葛根、地龍助水蛭通絡(luò)活血。熟大黃為佐使，能散火邪，引火邪自下而出。全方咸以入血，以苦寒折之，辛寒散之，留者攻之。筆者認為，熱毒證的特點是機體處于病理的亢奮狀態(tài)，增加機體耗氧，增加心臟負荷，清熱解毒能夠降低患者的亢奮狀態(tài)，藥理研究表明黃連、野葛根有類似β腎上腺素受體阻滯和鈣拮抗作用，從而出現(xiàn)心臟保護作用。

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