林 寧 張彥卿 徐上欽 黃曉青

（廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510317）

蒿芩清膽湯是清·俞根初《重訂通俗傷寒論》治療少陽(yáng)濕熱痰濁證的代表方，現(xiàn)代臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，此方在治療多種感染引起的發(fā)熱，尤其是病毒感染方面療效顯著［1-3］，常用于濕熱證或風(fēng)熱挾濕證。本研究擬對(duì)蒿芩清膽湯治療上呼吸道感染發(fā)熱患者的療效、費(fèi)用以及合并應(yīng)用抗菌藥物等情況進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年9月至2012年5月廣東省第二人民醫(yī)院中醫(yī)科門(mén)診就診的上呼吸道感染發(fā)熱患者74例，均符合如下納入標(biāo)準(zhǔn)。（1）病歷資料完整，有初次就診時(shí)的血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果 （每組血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均正常者均為25例；每組白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞比例增高者均為12 例）。（2）診斷符合《內(nèi)科學(xué)》急性上呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。（3）病程 1～3 d，就診時(shí)體溫 38.0～40.0 ℃。 （4）中醫(yī)辨證參考《溫病學(xué)》中有關(guān)風(fēng)熱證和濕熱證的辨證要點(diǎn)，要求二者特點(diǎn)兼?zhèn)洌?］，即符合風(fēng)熱挾濕證。（5）排除妊娠婦女以及合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病以及活動(dòng)期傳染病等病例。觀察組37例，男性16例，女性21例；年齡14～65歲，平均（32.78±15.85）歲；體溫（38.61±0.37） ℃。 對(duì)照組 37 例，男性 16 例，女性 21 例；年齡 14～65，平均（31.84±15.52）歲，體溫（38.52±0.31）℃。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 所有患者均建議休息，多飲水，保持室內(nèi)適宜溫度和空氣流通等。觀察組患者全部接受中藥治療，以蒿芩清膽湯加減，基本藥物組成：青蒿10 g（后下），黃芩10 g，枳殼 10 g，竹茹 10 g，陳皮 6 g，法半夏 10 g，茯苓 10 g，滑石 20 g，金銀花10 g，連翹10 g，甘草6 g。每日1劑，水煎分2次服。隨癥加減：高熱者加鉤藤10 g，羚羊骨10 g；咽喉腫痛顯著者加崗梅根15 g；咳嗽咯痰者加杏仁10 g，前胡10 g，浙貝母10 g。部分患者血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果提示白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞比例增高，合用抗菌藥物（二代、三代頭孢菌素類，阿莫西林，或阿奇霉素，以口服藥物為主）。部分高熱病例酌予柴胡注射液、羚羊角口服液等退熱中成藥。對(duì)照組全部患者均未接受中藥煎劑以及與蒿芩清膽湯藥物組成相似的中成藥治療，而以退熱藥（賴氨匹林、對(duì)乙酰氨基酚等）、抗菌藥（主要為二代、三代頭孢菌素類，美洛西林或阿莫西林，阿奇霉素或羅紅霉素，含口服和靜脈輸注兩種途徑）以及其他對(duì)癥治療的西藥治療為主。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)［6］顯效：治療3 d體溫恢復(fù)正常，鼻塞、流涕、咳嗽、咽部充血等癥狀體征消失或明顯改善。好轉(zhuǎn)：治療3 d體溫?zé)岱逑陆担侨?、流涕、咳嗽、咽部充血等癥狀體征好轉(zhuǎn)。無(wú)效：治療3 d癥狀體征無(wú)改善或加重。本研究將該標(biāo)準(zhǔn)中的顯效和好轉(zhuǎn)2項(xiàng)合并簡(jiǎn)化為“有效”，其余為“無(wú)效”，以利于觀察和判斷。

1.4 觀察項(xiàng)目 （1）療效，按上述標(biāo)準(zhǔn)以用藥3 d為觀察時(shí)限。（2）每組應(yīng)用抗菌藥物的比例。（3）治療費(fèi)用，指治療3 d的中、西藥費(fèi)總計(jì)，不包含診金及檢驗(yàn)、檢查等費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均用SPSS16.0和Stata11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）描述，計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)（經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：兩組治療費(fèi)用方差不齊，不能采用t檢驗(yàn)，應(yīng)采用秩和檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料用絕對(duì)數(shù)和百分率描述，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 見(jiàn)表1。結(jié)果示兩組有效率相當(dāng) （P＞0.05）。

表1 兩組療效比較n（%）

2.2 兩組應(yīng)用抗菌藥物情況的比較 見(jiàn)表2。結(jié)果示觀察組抗菌藥物應(yīng)用率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組抗菌藥物應(yīng)用情況n（%）

2.3 兩組治療費(fèi)用的比較 觀察組治療3 d內(nèi)平均用藥費(fèi)用（73.37±38.91）元，對(duì)照組治療 3 d 內(nèi)平均藥費(fèi)（141.42±61.19）元，觀察組的藥費(fèi)低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討 論

蒿芩清膽湯“為和解膽經(jīng)之良方，凡胸痞作嘔，寒熱如瘧者，投無(wú)不效”。原方由青蒿、青子芩、仙半夏、赤茯苓、生枳殼、廣陳皮、淡竹茹、碧玉散（滑石、青黛、甘草）組成。青蒿是本方發(fā)揮退熱作用的主藥，既有苦寒清熱之性，又有芳香化濕，輕宣透達(dá)之功。本觀察中青蒿的用法強(qiáng)調(diào)后下，目的在于保留其輕清宣透之功，更好地驅(qū)除風(fēng)熱外邪。黃芩配半夏、陳皮、枳殼、竹茹，苦辛通降，祛除在里之濕熱，滑石、茯苓令濕熱從小便而解，加用金銀花、連翹在于加強(qiáng)清熱解毒之功。本研究的研究對(duì)象全部來(lái)自生活或居住在嶺南地區(qū)的居民，嶺南地處亞熱帶，且瀕臨南海，受東南暖濕氣流的影響，夏季長(zhǎng)，冬季暖，四季不分明，常年濕氣彌漫［7］，因此濕熱外邪致病四季均很常見(jiàn)。嶺南溫病的臨床和實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果也提示濕熱體質(zhì)是嶺南地區(qū)人群較多見(jiàn)的體質(zhì)類型；嶺南地區(qū)呼吸道病毒感染與濕熱有一定的相關(guān)性，呼吸道病毒感染患者證候表現(xiàn)多兼濕［8］。因此，本研究用蒿芩清膽湯加減的組方用藥較好地體現(xiàn)了嶺南地區(qū)人群外感發(fā)熱“風(fēng)熱挾濕”的病機(jī)特點(diǎn)和治則，也獲得較滿意的臨床療效。本觀察發(fā)現(xiàn)對(duì)照組較觀察組用抗菌藥物的比例高，但療效并不優(yōu)于單純用中藥和中成藥的觀察組，這一結(jié)果提示對(duì)不符合用藥指征的上呼吸道感染患者應(yīng)用抗菌藥物可能對(duì)病情的恢復(fù)并無(wú)益處。觀察組中應(yīng)用抗菌藥物的病例全部為血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞總數(shù)或比例增高的病例（提示合并細(xì)菌感染的可能性大），值得注意的是，在觀察組有3例中性粒細(xì)胞比例增高的病例，在完全沒(méi)有應(yīng)用抗菌藥物，僅用中藥的情況，其病情也在3 d內(nèi)得到痊愈或緩解，提示在準(zhǔn)確合理的中醫(yī)辨證和用藥的保證下，外感發(fā)熱患者即使存在中性粒細(xì)胞增高的情況，抗菌藥物也不是非用不可，當(dāng)然，這還需要更多的臨床研究以證實(shí)。

在兩組治療結(jié)果無(wú)顯著性差異的前提下，治療費(fèi)用方面，觀察組顯著低于對(duì)照組，提示觀察組的治療可能有更高的的性價(jià)比。推測(cè)觀察組治療費(fèi)用較低的原因可能有：（1）抗菌藥物尤其是靜脈抗菌藥物的應(yīng)用較少；（2）中草藥的價(jià)格相對(duì)低廉；（3）中藥隨證加減的靈活性減少了其他對(duì)癥治療藥物的應(yīng)用，如止咳化痰藥等。

綜上所述，蒿芩清膽湯加減治療上呼吸道感染發(fā)熱風(fēng)熱挾濕證可獲得較理想的療效，且可能有助于減少此類患者的抗菌藥物應(yīng)用機(jī)會(huì)，可能有助于降低此類患者的門(mén)診治療費(fèi)用。

［1］林培政，彭勝權(quán)，鄭其進(jìn)，等.劉氏濕熱清治療外感高熱臨床觀察［J］.新中醫(yī)，1994，26（4）：23-26.

［2］陳銀環(huán)，鐘嘉熙，吳智兵，等.蒿芩清膽湯配合痰熱清治療流感病毒性發(fā)熱的療效觀察［J］.湖北中醫(yī)雜志，2010，32（3）：45-46.

［3］潘沅，羅炳德，林培政，等.蒿芩清膽湯對(duì)流行性感冒病毒性肺炎濕熱證小鼠機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)作用［J］.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，44（7）：612-616.

［4］王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：24-27.

［5］林培政.溫病學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：12-13.

［6］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.12 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：31l-312.

［7］陸木興.江南與嶺南地區(qū)濕邪的特性及證治差異［J］.浙江中醫(yī)雜志，2002，37（8）:326-327.

［8］彭勝權(quán)，劉亞敏，徐秋英，等.嶺南溫病理論與臨床應(yīng)用的系列研究［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2001，7（9）：59-61.