張淑紅 陳麒會 周麗娟 閆敬秋 邊桁暄

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種從周圍靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)，用于為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療(7天至1年)?；熓菒盒阅[瘤患者主要的治療手段之一，而多數(shù)化療藥物的使用途徑為靜脈給藥［1］。建立一條高質(zhì)量的可重復(fù)使用的靜脈通道，可以減少患者多次靜脈穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化療藥物對外周靜脈的破壞和對局部組織的刺激，護(hù)理人員注意查對，嚴(yán)格無菌操作，操作熟練，一次穿刺成功，能迅速排除輸液故障，使患者積極配合，操作順利，輸液通暢，局部無不良反應(yīng)發(fā)生，患者滿意。現(xiàn)對臨床2010年1月至2011年12月收治60例腫瘤患者采用PICC置管的臨床護(hù)理體會分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組60例PICC堵管患者中，男18例，女31例，年齡32～75歲，平均57.5歲。乳腺癌16例，肺癌19例，胃癌14例，直腸癌7例，淋巴癌4例。置管時間為30～105 d，平均置管時間為49 d。

2 護(hù)理

2.1置管前準(zhǔn)備 著裝整齊，按洗手規(guī)范洗手，戴口罩。熟悉所用藥物的作用和不良反應(yīng)?；颊咭斫獠僮髂康?，緩解緊張情緒，排空大小便。根據(jù)患者具體情況準(zhǔn)備用物:治療盤內(nèi)盛藥液、皮膚消毒劑、棉簽、壓脈帶、小枕、無菌手套、輸液器、敷貼、剪刀、彎盤、輸液卡、筆、靜脈導(dǎo)管針1套、肝素帽1個、輸液架。仔細(xì)檢查各種用物是否在滅菌有效期內(nèi)，包裝是否完整，質(zhì)量是否符合要求等。檢查導(dǎo)管質(zhì)量。根據(jù)患者的情況選擇導(dǎo)管針，按靜脈輸液法準(zhǔn)備液體與配藥。

2.2PICC并發(fā)癥及護(hù)理

2.2.1機(jī)械性靜脈炎護(hù)理 選擇是否合適、導(dǎo)管尖端的位置放置，機(jī)械性靜脈炎表現(xiàn)為穿刺側(cè)手臂紅腫、溫度升高、疼痛和功能障礙。PICC置管要求護(hù)士有良好的靜脈穿刺技術(shù)并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)院最好有PICC置管的專責(zé)護(hù)士。提高靜脈穿刺的一次成功率。接觸PICC套件前用無菌生理鹽水沖凈手套上的滑石粉，置管過程中注意動作輕柔、送管勻速。如有超聲引導(dǎo)穿刺，可選擇在上臂留置PICC導(dǎo)管以降低靜脈炎發(fā)生率。護(hù)士要向患者說明置管后三天應(yīng)限制上肢用力和肘關(guān)節(jié)伸屈活動，囑患者可行前臂的內(nèi)旋和外旋活動及手部活動。置管12 h后，在透明貼膜以上至肩部給予局部濕熱敷，3～4次/d。20 min/次，一般持續(xù)5 d。濕熱敷時要按壓穿刺點(diǎn)，以免穿刺點(diǎn)出血。

2.2.2滲血與血腫 滲血與血腫的原因為穿刺不當(dāng)、選擇靜脈不當(dāng)、反復(fù)穿刺、穿刺點(diǎn)按壓時間太短或活動過度以及有出血傾向的患者。處理方法為避免過度活動、加壓包扎等，穿刺時在皮下潛行一段再進(jìn)靜脈會減少局部滲血。

2.2.3導(dǎo)管異位 導(dǎo)管異位與患者體位不當(dāng)、血管畸形、中心靜脈壓增高、在頭靜脈穿刺有關(guān)。置管后必須常規(guī)做影像學(xué)檢查，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位可在X線透視下調(diào)整，且注意無菌操作。

2.2.4感染 置管要求護(hù)士有良好的靜脈穿刺技術(shù)和執(zhí)行無菌操作能力。穿刺包和敷貼更換包要統(tǒng)一化，進(jìn)行換藥、換貼膜等維護(hù)操作時要經(jīng)?？谱o(hù)理技術(shù)人員完成。穿刺點(diǎn)局部感染，可在局部涂抗生素軟膏，每天換藥。懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染時，從導(dǎo)管中抽血培養(yǎng)，必要時拔除導(dǎo)管并做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，選用適當(dāng)?shù)目股亍?/p>

2.2.5導(dǎo)管脫出 妥善固定導(dǎo)管，留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈“S”形或弧形固定，貼膜翹起、脫落及時更換，在更換敷料時應(yīng)注意由下而上揭開敷料［2］。導(dǎo)管脫出3 cm以上，則需在X線下重新定位導(dǎo)管位置后，方可使用導(dǎo)管。

2.2.6皮膚過敏樣反應(yīng) 敏感性皮膚常對消毒劑、固定材料出現(xiàn)過敏樣反應(yīng)，選擇適合患者皮膚的消毒劑、皮膚固定材料，如手術(shù)敷貼、脫敏膠布，必要時針眼處可用無菌紗布，繃帶外固定，每天更換敷料。

2.2.7導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞主要是沖管、封管方法不正確，沒有定期沖管所致，出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，處理辦法在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用尿激酶進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)溶栓，使導(dǎo)管再通暢。

2.2.8靜脈血栓 表現(xiàn)為手臂的疼痛和腫脹。可通過B超、血管造影診斷，血液D-二聚體增高也可作為參考指標(biāo)。經(jīng)外周中心靜脈置管致靜脈血栓形成的多因素分析表明，肺癌患者及穿刺點(diǎn)感染為靜脈血栓形成的主要影響因素;導(dǎo)管直徑與血栓形成有密切關(guān)系，3Fr以下的導(dǎo)管不易形成血栓，置4Fr導(dǎo)管者發(fā)生率為1%，在臨床上應(yīng)當(dāng)盡可能選用細(xì)的導(dǎo)管。有臨床癥狀患者治療可全身溶栓或行介入取出血栓。

［1］匡世芳.腫瘤化療患者PICC置管的護(hù)理應(yīng)用及體會.基層醫(yī)學(xué)論壇(護(hù)理版)，2010，11(14):11.

［2］施雁.靜脈穿刺置管術(shù)臨床應(yīng)用及護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志，1997，12(4):238.