吳建華 徐瑞琴

缺氧缺血性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)是多因素引起的腦部缺氧和腦血流的減少或暫停導(dǎo)致的新生兒腦部損傷，可造成小兒智障、神經(jīng)系統(tǒng)損害及死亡。護(hù)理干預(yù)可以降低HIE的并發(fā)癥和病死率。通過對198例HIE患兒進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年1月至12月我科選取實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)的198例HIE患兒為實(shí)驗(yàn)組;實(shí)施常規(guī)護(hù)理的176例HIE患兒為對照組。兩組診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組制定的“新生兒缺氧缺血性腦病診斷依據(jù)”［1］。實(shí)驗(yàn)組:男102例，女96例;1～3 d 148例，4～7 d 31多例，≥7 d 19例;輕度109例，中重度89例。對照組:男93例，女83例;1～3天132例，4～7天29例，≥7天15例;輕度99例，中重度77例。兩組患兒均有明顯宮內(nèi)窒息史或產(chǎn)時(shí)窒息史。兩組患兒在性別、病情、胎齡方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，并無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2方法 該病尚無確切的特效治療，主要采用對癥支持療法。兩組HIE患兒治療均采用以下方法，包括:①中、重度HIE需采取嚴(yán)密監(jiān)護(hù)措施;②在患兒體溫正常時(shí)，氧氣供應(yīng)充分，使PaO2應(yīng)保持＞7.98～10.64 kPa之間;③驚厥控制;④降低顱內(nèi)壓和防治腦水腫和保護(hù)腦細(xì)胞;⑤保證腦能量供應(yīng)，保持電解質(zhì)和酸堿的平衡以及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)。具體干預(yù)方案如下:

1.2.1呼吸道 先清除患兒口鼻咽中的異物和粘液，保持呼吸道通暢?；純簜?cè)臥位，避免分泌物返流氣道。若出現(xiàn)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警或呼吸暫停，立即通知醫(yī)生，并拍背吸痰，必要時(shí)氣管插管。

1.2.2神經(jīng)系統(tǒng) 密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征，出現(xiàn)異常神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如睜眼時(shí)間過長，肢體顫抖，昏迷、肌張力減弱，肢體不固定、不規(guī)則的抽動(dòng)，或伴有面色發(fā)紺和呼吸暫停時(shí)要立即告知醫(yī)生。

1.2.3循環(huán)系統(tǒng) HIE患兒入院后，密切觀察其病情變化，患兒的意識(shí)、神態(tài)、肌張力、瞳孔的變化。如有特殊情況，及時(shí)處理。

1.2.4喂養(yǎng) 中、重度HIE患兒先禁食，待缺氧改善后，喂配方奶粉，每2.5小時(shí)1次，每次5 ml左右，逐日增量。吸允困難的患兒可采用胃管鼻飼配方奶粉，喂乳時(shí)注意不可過快過多，防止嗆咳、嘔吐引起窒息。

1.2.5體溫 在治療過程中時(shí)刻留意體溫變化。體溫過低和過高，均不利腦代謝恢復(fù)，每4小時(shí)測體溫1次;體溫高者，減少蓋被，入暖箱者適當(dāng)降低暖箱溫度，并溫水擦浴，如伴有驚厥，給予水合氯醛灌腸;四肢冰涼患兒予以保暖，保持體溫維持在36℃ ～37℃左右;硬腫的患兒，3次/d油浴，并局部按摩，一切治療操作均應(yīng)在暖箱內(nèi)進(jìn)行。

1.2.6預(yù)防感染 HIE患兒收治在非感染房間，保持室內(nèi)舒適和干凈衛(wèi)生，每日更換暖箱內(nèi)的小墊，入室前更衣，換鞋，護(hù)理前洗手，做好乳品乳具的消毒，做好患兒的口腔、臍部、皮膚、臀部護(hù)理，物品專人專用。

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組病例均隨訪1年，臨床及影像學(xué)檢查無中樞神經(jīng)損害者為痊愈，比較兩組的治愈率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 根據(jù)臨床觀察資料特點(diǎn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 13.0分析。

2 結(jié)果

兩組輕度HIE患兒經(jīng)治療均痊愈，對于中重度HIE患兒治愈率實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組，死亡和明顯后遺癥患兒比例降低。

3 討論

HIE是指圍生期窒息導(dǎo)致腦缺氧缺血性損傷，臨床上出現(xiàn)一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)，是導(dǎo)致兒童神經(jīng)傷殘的重要原因之一。文獻(xiàn)顯示，近十年來，我國平均每1000個(gè)新生兒中，就有3～4個(gè)，早產(chǎn)兒更高［2］。該病可發(fā)生于胎兒或新生兒，缺氧是發(fā)病的核心，引起圍生期窒息的因素均可引起本病，包括:①胎盤因素，如前置胎盤、胎盤早剝等;②孕母因素，如貧血、妊高癥、心臟病等;③臍帶因素，如臍繞頸、臍帶打結(jié)等;④分娩因素，如各種原因引起的產(chǎn)程延長等，均可使新生兒缺氧而導(dǎo)致HIE。HIE患兒可遺留后遺癥，如癲癇、腦性癱瘓、智力低下、視聽障礙及行為異常等，且與兒童期運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、心理、社會(huì)適應(yīng)障礙有關(guān)，嚴(yán)重影響兒童的身心健康。

HIE發(fā)病后，缺氧缺血1～3 min后神經(jīng)細(xì)胞死亡便可發(fā)生，并可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，初期的死亡細(xì)胞主要為壞死，而后逐漸發(fā)展為病理性細(xì)胞凋亡。HIE的有效干預(yù)時(shí)間窗應(yīng)小于6 h，因此窒息復(fù)蘇后應(yīng)盡快評估、識(shí)別可能演變?yōu)镠IE后遺癥的高危新生兒，以便實(shí)施早期干預(yù)。對HIE的治療現(xiàn)在主要采用對癥療法。有研究表明亞低溫和高壓氧治療，促進(jìn)缺血腦組織血管再生，促進(jìn)神經(jīng)再生和神經(jīng)干細(xì)胞移植［3］，對HIE的治療有著積極的意義，前景值得期待。

本次研究發(fā)現(xiàn)對于輕度HIE，臨床療效確切，其效果優(yōu)于中重度患兒。而對于中重度HIE患兒，本病還是有一定死亡率和遺留嚴(yán)重后遺癥可能，治療上目前尚無有效的辦法能夠完全避免。為良好的治療效果，綜合護(hù)理干預(yù)十分必要，它更科學(xué)、有效地貫徹實(shí)施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化并給予處理，提供了周到的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，提高滿意度。本次研究中綜合護(hù)理干預(yù)的實(shí)驗(yàn)組無一例放棄治療。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn).中華兒科雜志，2005，43(8):584.

［2］王霞.神經(jīng)干細(xì)胞移植治療新生大鼠缺血缺氧性腦損傷.中南大學(xué)，2003:159.

［3］欒佐，尹國才，胡曉紅，等.人神經(jīng)干細(xì)胞移植治療重度新生兒缺氧缺血性腦病一例.中華兒科雜志，2005，43(8):580-583.