丁淑云

隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的普遍使用，我院在2008年1月開始應(yīng)用電子處方，門診醫(yī)生可以通過電腦開檢驗單、處方、交款單。以及查詢藥品信息、檢驗結(jié)果。電子處方的應(yīng)用大大提高了工作質(zhì)量和效率。所以，提高電子處方質(zhì)量，加強(qiáng)電子處方管理，增強(qiáng)合理用藥，保障用藥安全，是醫(yī)療工作過程中的所要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《處方管理辦法》(下稱《法》)，結(jié)合醫(yī)院處方點評管理規(guī)范，藥理學(xué)，藥品說明書，藥物治療學(xué)等幾方面對處方進(jìn)行分析，現(xiàn)就我院門診電子處方檢查過程中發(fā)現(xiàn)的若干問題，進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011年6月至2011年12月的門診電子處方共18666張。

1.2 方法 由臨床藥師每月抽取10～15 d的處方進(jìn)行分析;統(tǒng)計不合格處方張數(shù)，填寫不合格處方登記表(登記項目包括科室、處方醫(yī)師、不合格內(nèi)容等)，同時記錄處方合格率。

2 電子處方出現(xiàn)的問題

2.1 處方書寫問題

2.1.1 書寫缺項 例如處方中無診斷或籠統(tǒng)地寫“診斷”項，藥房在根據(jù)處方調(diào)配藥物時監(jiān)督責(zé)任很難保障，從而出現(xiàn)藥源性糾紛。出現(xiàn)這些問題的主要因素有:醫(yī)生對執(zhí)行《處方管理辦法》內(nèi)容重視不夠、學(xué)習(xí)不夠、責(zé)任意識、安全意識比較差。

2.1.2 寫不規(guī)范 處方應(yīng)分列藥品名稱、數(shù)量、規(guī)格、劑型、用法用量等，處方出現(xiàn)劑量不清和缺項;處方修改處有簽名無修改日期或者根本沒有簽名。如:處方書寫喜炎平50加入5%250 ml中每天一次靜脈滴注，正確的書寫應(yīng)為喜炎平50 mg加入5%250 ml中每天一次靜脈滴注。處方后記包括醫(yī)師簽名或者加蓋專用章，藥品調(diào)配、審核、金額，核對藥師簽名或者加蓋專用章。打印的紙質(zhì)處方上無醫(yī)師簽名或蓋章，無調(diào)劑藥師和核發(fā)藥師簽名或由同一人簽名。但由于某些原因(如患者太多等)使得忘記簽名或者簽名不完整，一旦發(fā)生問題，則可能帶來糾紛與麻煩，應(yīng)引起醫(yī)藥工作者的重視［1］。

2.2 處方用藥不合理

2.2.1 用法、用量不正確 絕大多數(shù)在使用β-內(nèi)酰胺類抗生素(如:青霉素、阿莫西林鈉舒巴坦鈉、氨曲南等)屬于半衰期短且時間依賴性的抗菌藥物。抗菌效應(yīng)與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)，而與峰濃度無關(guān)。其殺菌效果主要是血藥濃度時間超過最低抑菌濃度時間，導(dǎo)致患者其一個給藥間隔期內(nèi)超過MIC的時間必須大于40%～50%或者24 h內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%的時間，才能有到良好的殺菌功能，此類抗菌藥物沒有抗菌后效應(yīng)，其用藥原則是將時間間隔減少，每次可以大劑量用藥，一般3～4個半衰期用藥一次，日劑量3～4次給藥。如青霉素G的半衰期只有0.5 h，每日給藥劑量1次，根本無法滿足抗菌要求，容易導(dǎo)致耐藥菌的出現(xiàn)［2］。

2.2.2 無適應(yīng)證用藥或遴選的藥物適應(yīng)證不相符 如:診斷為神經(jīng)痛，使用頭孢三代抗菌素;診斷為嘔吐，使用氨曲南和利巴韋林;診斷為貧血，抗菌藥物和抗病毒藥物。

2.2.3 選用劑型與給藥途徑不合理 如:硝酸甘油片0.5 mg，qd口服。正確用法應(yīng)為硝酸甘油片0.5 mg，必要時舌下含化;而例如甲硝唑陰道泡騰片用法錯寫為0.4 qn口服，正確用法應(yīng)為0.4 qn塞陰道。這可能是由于醫(yī)師在書寫電子處方時點擊輸入錯誤造成的。

2.2.4 不合理的聯(lián)合用藥，二聯(lián)、三聯(lián)都有 如:診斷為急性扁桃體炎患者用阿莫西林鈉舒巴坦鈉加頭孢呋辛加炎琥寧;診斷為胃炎，使用洛美沙星注射劑、氨曲南、氨芐西林鈉舒巴坦鈉和復(fù)方磺胺異噁唑片;診斷為皮膚感染的患者使用氨曲南加頭孢克肟分散片加甲硝唑注射液。在“江蘇省醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理”文件中指出:門診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥，需要聯(lián)合應(yīng)用的只能選兩種一線抗菌藥物，嚴(yán)禁三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。

2.2.5 重復(fù)給藥現(xiàn)象 如:診斷為高血壓，處方開具非洛地平片10 mg po 2次/d氨氯地平片10 mg po 1次/d，兩藥同屬于二氫吡啶類藥品，都是鈣通道阻滯劑，而且兩藥合用可能會引起低血壓，增加藥物不良反應(yīng)。

2.2.6 配伍不當(dāng)問題 如:5%葡萄糖注射液與紅霉素注射劑加維生素B6注射液滴注。注射劑配伍有禁忌，應(yīng)避免!體外試驗表明0.1%維生素B6注射液與紅霉素在無菌注射用水中混合，25℃ 1hr內(nèi)紅霉素的抗菌活性明顯降低。紅霉素溶解后應(yīng)該加入生理鹽水或者其他電解質(zhì)溶液中，緩慢靜脈滴注，且注意濃度在1% ～5%之間。因葡萄糖溶液偏酸性，必須每100 ml中加入5%碳酸氫鈉1 ml。

3 討論

3.1 電子處方書寫清晰、規(guī)范使用藥品通用名，有效地防止因醫(yī)師字跡潦草或書寫不規(guī)范而發(fā)生的配藥差錯。如遇缺藥，系統(tǒng)會自動提示，便于醫(yī)生掌握，方便患者。門診電子處方無論是從優(yōu)化就診流程、提高服務(wù)水平，還是從提高工作效率、實現(xiàn)科學(xué)管理的角度上都是迫切需要的。

3.2 藥師和醫(yī)師的素質(zhì)有待進(jìn)一步改進(jìn)醫(yī)師的綜合素質(zhì)和電子處方質(zhì)量的高低有密切關(guān)系。醫(yī)師應(yīng)熟悉本?？频乃幬锏慕o藥信息途經(jīng)、藥物相互作用、給藥劑量、藥物配伍禁忌、給藥方法等，其中責(zé)任心和對電子處方的法律意識對于醫(yī)師來說是很重要的，在錄入處方后醫(yī)師本人一定要審核無誤后再點擊確認(rèn)，研究表明大多數(shù)處方的錯誤都跟醫(yī)師本人大意，錄入錯誤有關(guān)連，只要錄入時認(rèn)真一下是完全可以避免的。特別是電子處方審核的終末環(huán)節(jié)藥房的配方發(fā)藥，應(yīng)主動向患者做好咨詢工作和藥物解釋、避免患者來回折騰，杜絕醫(yī)患糾紛與藥療事故的出現(xiàn)。

3.3 電子處方需要改進(jìn)的地方。用法、用量的錯誤在電子處方中占有很大部分，在電子處方生成前應(yīng)該對電子處方進(jìn)行審核，包括每個藥物的用量、用藥途經(jīng)、特殊人群、特殊藥品、特殊劑型的應(yīng)用等，合理應(yīng)用藥軟件，提高用藥標(biāo)準(zhǔn)［3］。電子處方的使用，門診的工作效率大大地提高，簡化了診療環(huán)節(jié)，患者前來就診，雖然在應(yīng)用過程中存在一些問題，只要我們不斷地總結(jié)和分析，實現(xiàn)電子處方的合法化、科學(xué)化，可進(jìn)一步提高醫(yī)療行為的規(guī)范化。

［1］張雪娣.兩步法評價我院門診處方的實踐.中國執(zhí)業(yè)藥師雜志社，2011，8(1):17.

［2］張虹，王明媚.我院門診電子處方使用情況的調(diào)查.中醫(yī)藥管理雜志，2007，15(5):327-328.

［3］姜海云，馬方.門診電子處方應(yīng)用分析.臨床用藥，2010，3(23):114.

［4］朱卜春.醫(yī)院電子處方應(yīng)用前后的變化及相關(guān)問題.中國藥事，2007，21(3):177-178.

［5］匡玉霞，劉生友.門診電子處方問題分析.中國藥師，2006，9(9):862-864.

［6］崔蘭貴，昊曉風(fēng)，王曉東.等.醫(yī)院急診電子處方問題分析.武警醫(yī)學(xué)，2006，17(6):445-446.

［7］許惠溢.電子處方的可行性初探.中國藥房，2007，18(19):1454-1456.

［8］陳新蕾，周超.電子處方系統(tǒng)門診應(yīng)用的利弊分析.中國藥業(yè)，2010，19(24):59-61.