羅曉華 李梅

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是一種妊娠中晚期所特有的疾病，可導致胎兒生長受限、胎膜早破、胎兒窘迫、新生兒窒息、以及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等，使圍產(chǎn)兒死亡率升高。本文對65例ICP進行回顧性分析，以探討ICP對母體以及胎嬰兒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選擇為符合ICP診斷的我院住院患者，65例患者中，初產(chǎn)婦52例，經(jīng)產(chǎn)婦13例，年齡23～42歲，平均(25.6±6.3)歲；孕周為31～41周，平均(35.2±4.1)周，均發(fā)生于妊娠中、晚期且排除其他能引起瘙癢黃疸及肝功能異常的疾病。

1.2 診斷標準 參照曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學》ICP的診斷標準［1］：①妊娠期出現(xiàn)以皮膚瘙癢為主的主要癥狀；②血清膽汁酸水平明顯升高；③肝功能異常，主要是AST或ALT的輕度升高；④可伴有輕度黃疸；⑤患者無明顯嘔吐、食欲不振及其他疾病癥狀；⑥一旦分娩，瘙癢迅速消退，肝功能迅速恢復正常，黃疸自行消退。

1.3 方法 常規(guī)檢查患者的肝腎功能、血清膽汁酸；并行肝膽胰脾彩超以及胎兒彩超檢查，了解羊水量、臍動脈S/D比值及胎盤成熟度，同時定期行NST及監(jiān)測血清游離雌三醇了解胎兒儲備能力；分娩時記錄孕周、胎心變化情況、羊水量以及羊水糞染情況、新生兒出生體重、Apgar評分和產(chǎn)后24 h出血量。

2 結(jié)果

2.1 對孕婦及妊娠的影響 65例ICP中，早產(chǎn)14例，占21.5%；經(jīng)陰道分娩12例，占18.5%，剖宮產(chǎn)分娩53例，占81.5%；胎膜早破7例，占10.8%；羊水過少5例，占7.7%；羊水污染 26例，占 40.0%；胎盤功能不良者 13例，占20.0%；合并妊娠期高血壓疾病者7例，占10.8%；產(chǎn)后24 h出血量≥500 ml者10例，占15.4%。

2.2 對胎嬰兒的影響 胎兒生長受限8例，占12.3%；宮內(nèi)死胎4例，占6.2%；新生兒出生體重低于2500 g者13例，占20.0%；胎兒窘迫者22例，占33.9%；新生兒輕度窒息者9例，占13.9%，重度窒息者3例，占4.7%；圍生兒死亡2例，占3.1%。

3 討論

ICP最主要的臨床癥狀為皮膚瘙癢，并伴有黃疸，同時伴有肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、總膽汁酸升高、總膽紅素升高等。目前的研究顯示ICP的發(fā)病機制可能與以下因素有關：①胎盤因素：妊娠后半期胎盤分泌大量雌、孕激素干擾了某些孕婦肝細胞對膽鹽的攝入、轉(zhuǎn)運和排泄，導致肝內(nèi)膽汁淤積。②遺傳因素：近年來研究表明ICP與MDR3等基因突變或缺失有關。③環(huán)境因素：ICP的發(fā)病可能與環(huán)境污染以及環(huán)境中硒等的缺乏有關。④免疫因素：ICP患者的抗心磷脂抗體水平顯著升高，因此有學者認為ICP的發(fā)生可能與患者的自身免疫失調(diào)有關。

ICP對母體及胎嬰兒的影響很大。本文對65例ICP患者進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ICP患者早產(chǎn)、羊水污染、新生兒窒息、新生兒低體重、產(chǎn)后出血等的發(fā)生率較高，從而相應地使圍產(chǎn)兒病死率增加。ICP患者血清中膽汁酸水平顯著增加，高濃度的膽汁酸有濃度依賴性血管收縮作用，可使胎盤絨毛表面血管痙攣；而且膽汁酸沉積于胎盤組織導致胎盤滋養(yǎng)細胞增生，合體芽增多，血管合體膜減少，合體細胞微絨毛腫脹、稀少，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)普遍擴張，導致胎盤功能減退，發(fā)生胎兒慢性缺氧，使胎兒窘迫和死胎、死產(chǎn)率增加。膽汁酸可以通過胎盤循環(huán)進入胎兒體內(nèi)影響胎兒對氧的利用，從而導致胎兒處于慢性缺氧狀態(tài)，使胎兒生長受限［2］。由于膽酸的毒性增加，更加增加羊水污染率。ICP孕婦孕35周左右時需繼續(xù)接受治療和住院待產(chǎn)，環(huán)境的影響，睡眠嚴重缺乏，且隨著她們對ICP的逐漸認知，更充滿了對胎兒的擔心，住院時間長，治療時間長，心理壓力和經(jīng)濟壓力大；同時，ICP患者存在一定程度上的肝細胞損害，以至于肝內(nèi)膽鹽向腸道分泌不足，使凝血因子合成減少和維生素K吸收減少，易發(fā)生產(chǎn)后出血。

因此介于ICP的嚴重危害性，我們要盡量做到早診斷、早治療，并掌握終止妊娠的時機。首先應加強產(chǎn)前保健，每次產(chǎn)前檢查都應詳細詢問病史，進行系統(tǒng)的全身檢查以及必要的輔助檢查，通過各種臨床指標對ICP進行早期診斷，并對ICP進行輕、重分級，預測胎兒宮內(nèi)情況非常有意義。CG、TBA、TBIL、DBIL及AST、ALT對ICP的實驗室診斷都有意義，以期盡早發(fā)現(xiàn)ICP。注意監(jiān)測胎心、胎動、NST、羊水指數(shù)及生化指標，在積極主動的監(jiān)護和處理的同時加上藥物的治療，可某種程度上減輕對圍產(chǎn)兒的影響。加強胎兒監(jiān)護，使用無負荷試驗監(jiān)測胎心率變化，必要時行胎兒生物物理評分，仔細評估胎兒，避免處理上的盲目性，適時終止妊娠。一般選擇在35～37孕周間行剖宮產(chǎn)終止妊娠；輕度 ICP可期待至37孕周以上，如羊水Ⅱ度以上或胎心監(jiān)護異常則以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。因此，加強孕期保健，對ICP患者及時處理，早期診斷和綜合治療、減少并發(fā)癥、選擇合適的時機及方式終止妊娠，以減少ICP對母體及胎嬰兒的危害，改善圍生兒預后。

［1］ 曹澤毅，主編．中華婦產(chǎn)科學．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：468-75．

［2］ 彭冰，劉淑蕓，張力．妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥圍產(chǎn)兒預后不良相關因素探討．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，(197)：432.