社區(qū)非合理用藥7例分析

徐廣琦 陳百軍 馮玉艷

藥物治療是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為社區(qū)患者提供常見(jiàn)病、多發(fā)病治療的主要方法之一。自2006年12月北京市啟動(dòng)社區(qū)312種藥品零差率銷售惠民政策以來(lái)，有效地減輕了社區(qū)居民“看病貴”的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也對(duì)推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)進(jìn)社區(qū)發(fā)揮了重要作用。然而，全科醫(yī)師在繁忙的醫(yī)療服務(wù)中存在著個(gè)別診斷失誤及非合理用藥問(wèn)題，影響著治療效果和醫(yī)療安全。本文對(duì)此進(jìn)行評(píng)析，報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

例1，患者男，52歲。診斷:腹痛。處方:奧美拉唑腸溶片20 mg×14，20 mg，2 次/d，口服。

例2，患者男，71歲。診斷:腹痛。處方:復(fù)方丙谷胺西咪替丁片，1 片 ×24，2 片，3 次/d，口服。

評(píng)析:診斷是臨床醫(yī)療工作最重要的任務(wù)之一，正確的診斷是治療疾病的先決條件和重要依據(jù)。上述兩例患者的診斷均為“腹痛”，在未行鑒別診斷或者說(shuō)尚未進(jìn)行初步診斷的情況下，即給予奧美拉唑腸溶片、丙谷胺西咪替丁等抑酸藥治療，違反了診療常規(guī)。由于用藥后患者的腹痛癥狀可能緩解或減輕，從而可能掩蓋患者的真正病情以致延誤診斷，存在較大的醫(yī)療安全隱患。

腹痛癥狀在臨床工作中較常見(jiàn)，從上述兩例用藥推測(cè)可能為上腹痛。其常見(jiàn)病因包括消化性潰瘍、慢性胃炎、胃食管反流性疾病、胰腺病變、功能性消化不良或胃癌，等等，癥狀不典型患者還有可能由主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死等所致。所以建議診療上腹痛為首發(fā)或突發(fā)表現(xiàn)患者時(shí)，應(yīng)常規(guī)行心電圖檢查，以便先行診斷或除外心臟疾患，再行上消化道造影、胃鏡、B超、X線胸腹透視等檢查，明確診斷［1-5］，對(duì)因治療。如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不完全具備上述技術(shù)條件，應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院，以免誤診漏診。

例3，患者女，76歲。診斷:腳氣病。處方:硝酸咪康唑乳膏20 g×1，適量，3 次/d，外用。

例4，患者女，49歲。診斷:干性腳氣病。處方:硝酸咪康唑乳膏20 g×2，適量，2次/d，外用。

評(píng)析:腳氣病即維生素B1缺乏癥。是維生素B1嚴(yán)重缺乏引起的全身性疾病，主要累及消化、神經(jīng)和循環(huán)系統(tǒng)，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)患者血維生素 B1＜40μg/L，應(yīng)給予維生素 B1治療［6］。例3、例4外用硝酸咪康唑乳膏行抗真菌感染治療，推測(cè)系將腳癬即俗稱的“腳氣”與腳氣病混淆所致。

使用西藥，疾病診斷名稱應(yīng)符合國(guó)際疾病分類規(guī)范，目前正在使用的是ICD-10;而且還應(yīng)符合藥品說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)證等要求。也提示藥劑師應(yīng)加強(qiáng)臨床藥學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，提高處方調(diào)劑審核的技術(shù)水平。

例5，患者女，64歲。診斷:冠心病。處方:硝酸甘油片0.5 mg×24 片，1 mg，1 次/d，口服。

評(píng)析:冠心病，即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，分為五型，即無(wú)癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死［7］。本例診斷冠心病未分型，此為質(zhì)量缺陷之一。硝酸甘油片舌下含服用于治療心絞痛急性發(fā)作，2～3 min起效，5 min達(dá)最大效應(yīng)。本例處方用法為1 mg，1次/d，口服，明顯為用法錯(cuò)誤。因?yàn)?，口服后存在肝臟首關(guān)代謝，硝酸甘油被有機(jī)硝酸酯還原酶降解，生物利用度僅為8%，難以發(fā)揮臨床療效。用于穩(wěn)定性心絞痛的長(zhǎng)期治療，硝酸甘油通常以緩釋片(膠囊)或透皮藥的形式給予［8］。

例6患者，男，74歲。診斷:糖尿病。處方:諾和靈30R注射液100U×3，早20U，中40U，晚25U，餐前半小時(shí)皮下注射。

評(píng)析:諾和靈30R注射液為預(yù)混胰島素，含30%短效胰島素(R)和70%中效胰島素。短效成分起效迅速，可以較好地控制餐后高血糖，中效成分持續(xù)緩慢釋放，主要起基礎(chǔ)胰島素作用［9］。用藥后，起效時(shí)間在0.5 h之內(nèi)，最大濃度時(shí)間在2～8 h之內(nèi)，持續(xù)時(shí)間約為24 h。早餐前0.5 h皮下注射1次，需要時(shí)于晚餐前再皮下注射1次［10］。本例諾和靈30R注射液的使用方法系醫(yī)師未熟悉其藥理作用特點(diǎn)所致，屬非合理用藥，這樣還可能增加患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

例7患者，女，62歲。診斷:慢性支氣管炎。處方:阿奇霉素分散片0.25 g×8 ×2，0.25 g，3 次/d，口服。

評(píng)析:阿奇霉素t1/2為35 h～48 h，故其第一日用藥為500 mg頓服，第2～5天，250 mg/d頓服;或者500 mg/d頓服，連服3 d［11］。本例患者首次劑量未加倍，且3次/d口服用藥，既可能影響療效又可能增加患者服藥后藥品不良反應(yīng)發(fā)生的概率。此是醫(yī)師對(duì)該藥藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不熟悉所致。

2 討論

世界衛(wèi)生組織建議將合理使用藥物作為國(guó)家藥物政策的組成部分之一，并提出定義:患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個(gè)體需要的藥品以及正確的用藥方法(劑量、給藥間隔時(shí)間和療程);這些藥物必須質(zhì)量可靠，可獲得，而且可負(fù)擔(dān)得起，對(duì)患者和社會(huì)的費(fèi)用最低［12］。合理用藥既關(guān)系到治療效果，又關(guān)系到醫(yī)療安全。

上述幾例非合理用藥分析，指出了問(wèn)題所在。問(wèn)題發(fā)生的根源在于個(gè)別醫(yī)師知識(shí)結(jié)構(gòu)老化，知識(shí)更新未能及時(shí)跟進(jìn);對(duì)本專業(yè)以外藥品作用特點(diǎn)不熟悉，也未請(qǐng)其他專業(yè)會(huì)診，跨專業(yè)用藥;醫(yī)師人員較少，任務(wù)較重，忙中出錯(cuò);由于電腦信息系統(tǒng)使用后改變了傳統(tǒng)的醫(yī)師開(kāi)具處方、藥劑科進(jìn)行處方審核、劃價(jià)，患者交費(fèi)、取藥的流程，越過(guò)了處方審核環(huán)節(jié)直接交費(fèi)、取藥，處方審核只能在取藥時(shí)進(jìn)行，非常被動(dòng)，且容易引發(fā)醫(yī)患矛盾，加之藥劑部門(mén)技術(shù)力量所限尚未開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，多種因素導(dǎo)致處方審核把關(guān)未能完全到位。但是，把住合理用藥、安全用藥的最后一關(guān)仍是藥劑部門(mén)職責(zé)所在，需要轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，創(chuàng)新工作方法。

上述影響合理用藥、醫(yī)療質(zhì)量安全的問(wèn)題，可通過(guò)加強(qiáng)管理、繼續(xù)教育、三基培訓(xùn)、人才培養(yǎng)加以解決，任重道遠(yuǎn)。國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五條要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守職業(yè)道德［13］。衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》第十四條要求醫(yī)師應(yīng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需求，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)開(kāi)具處方［14］。所以，醫(yī)務(wù)人員尤其是醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)檢查、認(rèn)真診斷、合理用藥、保障安全，努力提高技術(shù)和服務(wù)水平。從我做起，持之以恒，持續(xù)改進(jìn)。

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［4］張文博.心血管病診斷常見(jiàn)誤區(qū)與防范.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008，93-95.

［5］張樹(shù)基，羅綺明.內(nèi)科癥狀鑒別診斷學(xué).第3版.北京:科學(xué)出版社，2011:87.

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［7］張文博.心血管病診斷常見(jiàn)誤區(qū)與防范.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:91.

［8］國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知化學(xué)藥和生物制品卷2010年版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011:298-299.

［9］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué).第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:655.

［10］國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知化學(xué)藥和生物制品卷2010年版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011:581.

［11］國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知化學(xué)藥和生物制品卷2010年版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011:730-731.

［12］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué).第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:13.

［13］法律出版社法規(guī)中心編.新編常用法律小全書(shū)(注釋版).北京:法律出版社，2008:409.

［14］衛(wèi)生部政策法規(guī)司編.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生法規(guī)匯編(2006-2007).北京:法律出版社，2008:268.