翟磊

精索靜脈曲張為多種因素造成精索內(nèi)蔓狀靜脈叢因靜脈瓣受損或回流不暢造成血液出現(xiàn)倒流，從而引起局部靜脈出現(xiàn)異常擴(kuò)張的病理情況。此病多發(fā)于青壯年，其中男性青春期精索靜脈曲張的發(fā)病率約占12%，而單純左側(cè)精索靜脈曲張約占85%，雙側(cè)精索靜脈曲張約為15%［1］。此病能引起男性患者的不育。有報(bào)道稱，經(jīng)手術(shù)治療精索靜脈曲張能使患者的生精功能得到改善。而雙側(cè)精索靜脈曲張者手術(shù)療效更佳［2］。同時(shí)，隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，已在某些領(lǐng)域上能夠達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的治療效果，且具備微創(chuàng)、并發(fā)癥少，恢復(fù)快等特點(diǎn)。我院于2008年5月至2010年5月對(duì)76例精索靜脈曲張患者采用腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的76例精索靜脈曲張的男性患者，年齡18～37歲，平均年齡為(25.2±7.3)歲，病程4個(gè)月至2年，平均病程為(9.3±5.2)個(gè)月。其中左側(cè)為61例，約占80.3%，雙側(cè)15例，約占19.7%。就診原因:52例患者為陰囊墜脹不適感，約占68.4%，24例患者為不育癥，約占31.6%。中度31例，重度45例。精液檢查顯示精液正常32例，精液數(shù)目減少27例，精子活動(dòng)不良17例。經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)均可觸及團(tuán)狀或迂曲狀的靜脈，患者平臥可減輕或消失。予以彩色多普勒檢查血管顯示，血管內(nèi)徑無2.3～3.9 mm，平均內(nèi)徑為(2.6±0.3)mm，且均顯示血液反流情況。全部患者均無淋巴水腫、下肢靜脈曲張、繼發(fā)性精素靜脈曲張、腹股溝斜疝、睪丸鞘膜積液及淋巴管擴(kuò)張等癥狀。

1.2 手術(shù)方法 全部患者均予以氣管插管全身麻醉，部分患者術(shù)前留置導(dǎo)尿管，手術(shù)前晚做腸道準(zhǔn)備，囑患者術(shù)前將膀胱排空。全部患者予以頭低足高20°仰臥位，臀部抬高，將患側(cè)上抬15°，均常規(guī)消毒鋪巾，于臍下取弧形切口約1 cm，采用巾鉗對(duì)切口進(jìn)行提拉，將氣腹針置入腹腔，確定進(jìn)入腹腔后開始注入CO2氣體，建立CO2氣腹，將氣腹壓力保持在15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，將氣腹針拔除，再置入10 mm Trocar，置30°腹腔鏡，觀察腸管是否存在損傷后并在直視下對(duì)右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)(左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn))及下腹正中分別穿刺5 mm Trocar作為操作孔，在內(nèi)環(huán)上方找到呈藍(lán)黑色的精索靜脈，在內(nèi)環(huán)上方2～3 cm精索血管表面剪開側(cè)腹膜2～3 cm，游離精索血管3 cm左右，將精索內(nèi)動(dòng)脈分離出，置入4號(hào)絲線，對(duì)兩側(cè)精索內(nèi)靜脈分別進(jìn)行雙重結(jié)扎，若術(shù)中精索內(nèi)動(dòng)靜脈不易分離時(shí)，可對(duì)精索內(nèi)動(dòng)靜脈進(jìn)行集束結(jié)扎。不剪斷血管。確定無遺漏的精索靜脈及出血情況后，將多余的線結(jié)取出，排空腹內(nèi)CO2氣體，縫合切口，外敷創(chuàng)可貼。如雙側(cè)均存在病變患者，可采用上述方法處理對(duì)側(cè)，不需要另外進(jìn)行戳孔。

1.3 隨訪 術(shù)后對(duì)76例患者的切口愈合情況、是否存在復(fù)發(fā)、并發(fā)癥情況及彩色多普勒超聲檢查是否存在雙側(cè)睪丸萎縮情況進(jìn)行隨訪觀察，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月。

2 結(jié)果

76例患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間為25～60 h，平均手術(shù)時(shí)間為(35.3±10.5)min，術(shù)中基本無出血情況，手術(shù)完畢后將導(dǎo)尿管拔除，麻醉恢復(fù)后即可下床進(jìn)行活動(dòng)。全部患者均術(shù)后未予以鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后2～4 d出院，術(shù)后平均住院時(shí)間為(2.3±0.5)d，11例患者術(shù)后出現(xiàn)少量陰囊及皮下積氣，術(shù)后48 h內(nèi)上被自行吸收，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。隨訪6～24個(gè)月，全部患者的曲張靜脈體征均消失，彩色多普勒檢查無睪丸萎縮?；颊叩年幠覊嫕q不適感及精液檢查較術(shù)前均明顯改善。

3 討論

精索靜脈曲張?jiān)谇啻浩谀行灾斜容^常見，發(fā)病機(jī)制主要為靜脈瓣功能受損或靜脈回流不暢而使血液出現(xiàn)返流導(dǎo)致血液淤滯，引起蔓狀靜脈叢擴(kuò)張迂曲。其臨床上主要表現(xiàn)為陰囊墜漲不適、疼痛及男性不育癥。根據(jù)其曲張程度可分為輕、中、重3度。其中觸診不明顯，但Valsalva試驗(yàn)?zāi)軌蛴|及為輕度;觸診能夠感覺到曲張的靜脈，外觀正常為中度;如出現(xiàn)曲張靜脈形狀如成團(tuán)蚯蚓，視診或觸診均比較明顯為重度［3］。精索靜脈曲張患者取平臥位時(shí)，曲張的靜脈可完全消失，如未能消失，可能為繼發(fā)性精索靜脈曲張［4］?；颊咴谟枰圆噬嗥绽粘暀z查同時(shí)符合以下兩個(gè)條件即可診斷為精索靜脈曲張:①Valsalva試驗(yàn)時(shí)彩色及頻譜多普勒測及反流信號(hào)且TR不小于1 s。②患者在平靜呼吸時(shí)精索內(nèi)徑不小于1.8 mm，Valsalva試驗(yàn)最大內(nèi)徑在2.0 mm以上［5］。本文研究中的76例患者臨床分期均為中、重度患者，均無繼發(fā)性病變。

精索靜脈曲張的手術(shù)適應(yīng)證為男性不育癥、存在嚴(yán)重的臨床癥狀且非手術(shù)治療手段無法緩解的患者［2］。傳統(tǒng)上采取開放式手術(shù)，主要的手術(shù)路徑為經(jīng)腹股溝和經(jīng)腹膜后。手術(shù)的區(qū)別在于內(nèi)環(huán)口以上或以下，兩者復(fù)發(fā)率無明顯區(qū)別。目前，經(jīng)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)經(jīng)腹路徑被認(rèn)為最便捷。而術(shù)中空間大、視野清晰、損傷最少及對(duì)精索靜脈進(jìn)行良好的暴露成為手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。和傳統(tǒng)手術(shù)比較，在腹腔鏡下采用精索靜脈高位結(jié)扎治療精索靜脈曲張具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)術(shù)中能夠?qū)鲃?dòng)靜脈的走向及數(shù)目進(jìn)行清晰的辨認(rèn)，避免漏扎誤扎。(2)結(jié)扎位置較高，能減少精索外靜脈及輸精管動(dòng)靜脈的損傷;(3)對(duì)于開放性手術(shù)后復(fù)發(fā)及雙側(cè)精索靜脈曲張患者治療效果更佳;(4)損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，住院時(shí)間短［6］。本文研究中，76例患者手術(shù)均獲成功，隨訪6～24個(gè)月，全部患者的曲張靜脈體征均消失，彩色多普勒檢查無睪丸萎縮?；颊叩年幠覊嫕q不適感及精液檢查較術(shù)前均明顯改善。

綜上所述，腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，尤其對(duì)開放性手術(shù)后復(fù)發(fā)及雙側(cè)精索靜脈曲張患者治療效果更為有效，且技術(shù)設(shè)備要求不高，能夠在各級(jí)醫(yī)院進(jìn)行推廣應(yīng)用。

［1］徐衛(wèi)強(qiáng)，關(guān)超，方文革，等.腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)23例.淮南醫(yī)藥，2011，29(3):234;235.

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