王涵 陳希玲

腰椎間盤突出癥手術(shù)治療在基層醫(yī)院已廣泛開(kāi)展。現(xiàn)就我院自2001年4月至2012年4月間，采用小切口手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的652例回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 652例中，男326例，女326例，年齡18～73歲，平均年齡37.2歲。有明顯外傷史68例，占10.43%，突出部位經(jīng)手術(shù)證實(shí)29例為L(zhǎng)4～5;L5～S1共18例;L3-4共1例;L4～5、L5～S1兩個(gè)間隙均有共4 例。

1.2 手術(shù)方法 在連續(xù)硬膜外麻醉下，經(jīng)小切口長(zhǎng)度5～6 cm，采用椎板開(kāi)窗，半椎板切除，全椎板切除施行髓核摘除術(shù)，隨訪時(shí)間3個(gè)月～2年。

2 結(jié)果

結(jié)合實(shí)際情況及隨訪情況，統(tǒng)計(jì)如下:優(yōu):繼續(xù)從事原來(lái)工作，癥狀完全消失，無(wú)腰腿痛及感覺(jué)異常567例，占86.92%;良:留有腰痛和腰部不適，無(wú)腿痛及感覺(jué)障礙，不影響正常工作62例，占9.51%;可:留有腰腿疼痛及下肢感覺(jué)異常，影響正常工作，但癥狀較術(shù)前減輕21例，占3.22%;差:腰腿疼痛比術(shù)前無(wú)明顯改善，有加重趨勢(shì)，仍不能從事正常工作，需再次手術(shù)2例，占0.31%。優(yōu)良率96.43%。

3 體會(huì)

腰椎間盤突出癥是腰椎間盤的纖維環(huán)破裂和髓核組織突出壓迫和刺激神經(jīng)根引起的一系列癥狀和體征。主要診斷依據(jù):①腰痛伴下肢放射痛;②受累椎間隙棘突旁側(cè)明顯壓痛及下肢放射痛;③直腿抬高試驗(yàn)(+)，加強(qiáng)試驗(yàn)(+);(④患側(cè)下肢存在感覺(jué)障礙，肌力減退，腱反射減弱或消失;⑤影像學(xué)證實(shí)。筆者體會(huì)手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

3.1 詳細(xì)搜集病史，全面細(xì)致檢查，經(jīng)MRI、CT影像證實(shí)。做到癥狀、體征、影像三者相互吻合，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。部分腰椎間盤突出癥其誘因不典型，痛點(diǎn)不明確。僅訴因腰扭傷、勞累、受涼、咳嗽、負(fù)重等誘發(fā)，且癥狀出現(xiàn)輕重不等，出現(xiàn)向下肢放射痛，且放射痛部位不一樣，所以搜集病史時(shí)，就應(yīng)初步考慮可能突出的是哪個(gè)間隙。腰椎間盤突出癥因突出的部位不同而有不同的癥狀群和體征，可為臨床體征定位提供依據(jù)。如L3～4椎間盤突出，L4神經(jīng)受累，可有向大腿前側(cè)或小腿前內(nèi)側(cè)放射疼及麻木，股四頭肌無(wú)力，可出現(xiàn)膝反射減弱，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。L4～5間隙椎間盤突出，L5神經(jīng)根受累，可有向小腿前外側(cè)、足背部或趾放射疼及麻木，可出現(xiàn)伸肌肌力減弱，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。

L5～S1椎間盤突出，S1神經(jīng)根受累，可出現(xiàn)向小腿外側(cè)，足跟及足背外側(cè)放射痛或麻木，足趾跖屈肌肌力減弱，踝反射減弱，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等。MRI、CT檢查可以準(zhǔn)確提示突出部位，有腰椎間盤突出而不出現(xiàn)神經(jīng)根壓迫癥狀。

3.2 術(shù)前結(jié)合癥狀、體征、影像結(jié)果相互考證。定位診斷仍有模糊時(shí)，術(shù)中應(yīng)特別謹(jǐn)慎。如術(shù)中見(jiàn)突出物不激惹神經(jīng)根或不足以解釋患者病情，則需探查出現(xiàn)體征的可能間隙，同時(shí)也應(yīng)特別提防L4～5椎間盤突出較大時(shí)，它可能出現(xiàn)L4～5、L5～S1突出的癥狀和體征。本組652例中，有63例(占9.62%)，探查了兩個(gè)椎間隙，其中14例在另一間隙見(jiàn)到神經(jīng)根受壓情況較前間隙更重，筆者認(rèn)為癥狀、體征、影像結(jié)合可基本定位，術(shù)中仍需就所見(jiàn)神經(jīng)根情況作必要推敲和補(bǔ)充，以避免選錯(cuò)或遺漏病變部位。

3.3 腰椎間盤突出常與腰椎管狹窄及側(cè)隱窩狹窄和神經(jīng)根管狹窄并存，在追求保持腰椎穩(wěn)定的同時(shí)，應(yīng)注意徹底解決神經(jīng)根壓迫。我們對(duì)50歲以下患者如X線片示腰椎退變不明顯，MRI、CT未見(jiàn)椎管狹窄者，均采用小切口椎板開(kāi)窗髓核摘除，保留關(guān)節(jié)突，以增加腰椎穩(wěn)定性。對(duì)大部分有腰椎退變，多采用擴(kuò)大開(kāi)窗，徹底消除對(duì)神經(jīng)根激惹和壓迫的隱患。50歲以上患者，采用半椎板切除，以保證遠(yuǎn)期效果，有12例行全椎板切除。

3.4 嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證。有腰椎滑脫的患者，做單純髓核摘除，會(huì)增加腰椎的不穩(wěn)定性，使癥狀及滑脫加重，必須同時(shí)做脊柱內(nèi)固定復(fù)位，及椎板間、橫突間或椎體間植骨融合。

3.5 術(shù)前切口準(zhǔn)確定位，是小切口手術(shù)治療比較關(guān)鍵的一步。術(shù)前從腰椎正位X線片，了解髂脊最高連線所對(duì)應(yīng)腰椎的位置，可以術(shù)前準(zhǔn)確定位。近幾年利用 C型臂可精確定位。

3.6 采用小切口，患者易接受，對(duì)脊柱后柱的穩(wěn)定性破壞少，創(chuàng)傷小，術(shù)中創(chuàng)面小，滲出少，術(shù)野清晰，縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后康復(fù)快，患者可以更快恢復(fù)正常工作。