武彥莉

隨著人們生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率越來越高，對于一般患者要從五個環(huán)節(jié)進行干預(yù)，即:1.糖尿病教育2.飲食控制3.合理運動4.血糖監(jiān)測5.藥物治療。以上五個方面管好了，血糖一般均能達標。然而，對于一些特殊糖尿病患者，如:長期昏迷患者、腦血管意外合并球麻痹、吞咽困難，需要鼻飼供能者;癡呆或兒童患者;妊娠糖尿病患者或糖尿病合并妊娠者。以上患者的降糖治療有其特殊性，不能按一般患者方案治療，現(xiàn)結(jié)合臨床實踐，淺談我的治療體會，與大家共享。

1 一些糖尿病患者合并腦血管意外、腦外傷、或其它原因?qū)е乱庾R障礙，不能正常進食，需要胃管鼻飼提供能量者，應(yīng)該1次/d皮下注射長效胰島素(甘精胰島素或地特胰島素)控制基礎(chǔ)血糖，鼻飼前需按鼻飼進餐成分酌情給予小劑量短效或速效胰島素(如鼻飼豆?jié){、純奶、豆腐腦可直接鼻飼，不需要注射餐前胰島素，如果鼻飼米粥等碳水化合物，可以鼻飼前皮下注射短效或速效胰島素2-4u)。以免血糖波動太大。

2 一些糖尿病患者合并老年癡呆癥，需要胰島素治療時，或兒童1型糖尿病患者，由于他們自制能力差，飲食不規(guī)律，隨意性大，如果應(yīng)用餐前注射普通胰島素或預(yù)混胰島素時，血糖會波動很大，這時可以應(yīng)用甘精胰島素控制基礎(chǔ)血糖，根據(jù)每餐進食情況給予餐前、餐中或餐后立即皮下注射門冬胰島素。進食多，則餐時胰島素加量，進食少或不進食，則胰島素減量或不注射，避免餐前應(yīng)用胰島素后患者不進食或進食少引起低血糖，進食量增多，引起血糖升高等血糖波動太大現(xiàn)象發(fā)生。

另外，由于兒童正在生長發(fā)育，糖尿病兒童的飲食應(yīng)是有一定限度的計劃飲食。即血糖既不能太高，也不能出現(xiàn)低血糖，每日應(yīng)該攝入的總熱量=1000+年齡x(70～100)kal。每日總熱卡以糖占50% ～55%，蛋白質(zhì)15% ～20%，脂肪30%的比例計算出所需的糖、蛋白質(zhì)和脂肪的量(克)。脂肪應(yīng)是植物油(不飽和脂肪)避免肥肉和動物油。全日熱卡分為三餐及三餐后三次點心，早餐為每日總熱卡的25%，午餐25%，晚餐30%，三餐間2次點心各5%，睡前點心(加餐)10%。每餐中糖類是決定血糖和胰島素需要量的關(guān)鍵。使餐前血糖控制在5.5～10 mmol/L之間。

3 “妊娠期糖尿病”，可能引起胎兒先天性畸形、新生兒血糖過低及呼吸窘迫癥候群、死胎羊水過多、早產(chǎn)、孕婦泌尿道感染、頭痛等，不但影響胎兒發(fā)育，也危害母親健康，因此懷孕期間檢查是否有糖尿病是很重要的。妊娠期糖尿病診斷標準［1］:采用75 g葡萄糖負荷進行口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)，OGTT 的診斷界值如下:空腹、1 h、2 h 血糖值分別為 5.1、10.0、8.5 mmol/L(92、180、153 mg/dl)，任何一項血糖值達到或超過上述界值，則診斷為GDM。

妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者，在妊娠早中期，隨孕周增加，胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)需求量增加，通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源，孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進展而降低，空腹血糖約降低10%。系因:①胎兒從母體獲取葡萄糖增加;②孕期腎血漿流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加;④雌激素和孕激素增加對母體對葡萄糖的利用。因此，空腹時孕婦清除葡萄糖能力較非孕期增強。孕婦空腹血糖較非孕婦低，這也是孕婦長時間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒的病理基礎(chǔ)。到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應(yīng)增加。一般妊娠早期胰島素需要量較妊娠前約減少1/3，妊娠中期胰島素需要量逐漸增多，到妊娠后期用量可較妊娠前增加2/3以上。胰島素劑型可用短效中效或短長效混合注射，每天分2～3次注射?？刂浦笜藶?FBG＜5.5 mmol/L(孕期正常值為3.3～4.4 mmol/L)，尿糖＜“+”，無低血糖及酮癥酸中毒。妊娠期間盡可能避免使用一切口服降糖藥。分娩日早晨用產(chǎn)前胰島素的1/3～1/2，同時適量進餐或靜脈滴注5～10%葡萄糖溶液，每小時10～20 g，使產(chǎn)婦的血糖保持穩(wěn)定，以免發(fā)生新生兒低血糖。剖宮產(chǎn)前3～7 d停用長效胰島素。術(shù)中和術(shù)后必須隨時監(jiān)測血糖、尿糖、酮體，并調(diào)整糖和胰島素的比例。術(shù)中可采用葡萄糖與普通胰島素同時均勻滴注，病情輕者以糖和胰島素5～8 g與1單位的比例滴入，病重者可以2～5 g與1單位的比例。術(shù)中一般補充葡萄糖70～100 g。剖宮產(chǎn)或自然分娩后，胰島素劑量可減少到產(chǎn)前的1/2或1/3量，使尿糖保持在“+”-“++”為宜。一般需3～6周才能恢復(fù)到妊娠前劑量［2］。

4 少數(shù)糖尿病患者，長期應(yīng)用動物胰島素后，體內(nèi)會產(chǎn)生胰島素抗體，對胰島素產(chǎn)生抵抗，每日胰島素用量在100u以上，血糖仍控制很差，如果能換用甘精胰島素+三餐前注射門冬胰島素，血糖即能明顯下降，調(diào)整胰島素用量后，血糖可降至基本達標。

5 一些糖尿病患者合并急性感染，或需要擇期手術(shù)時，或合并肝病、心肺腎功能不全時或并發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥時，需要停用口服降糖藥，換用胰島素控制血糖。

如果經(jīng)濟條件好，以上幾種情況換用胰島素泵持續(xù)泵人重組人胰島素控制基礎(chǔ)血糖，餐前根據(jù)情況泵人大劑量，操作會更方便，血糖也會控制更好。

6 糖尿病合并酮癥酸中毒或高血糖、高滲狀態(tài)時，不能應(yīng)用皮下注射胰島素或胰島素泵控制血糖，因為此時患者處于脫水狀態(tài)，循環(huán)差，皮下注射胰島素吸收差，血糖下降不明顯。應(yīng)該靜脈點滴生理鹽水加短效或速效胰島素，依據(jù)血糖下降速度調(diào)整輸液滴速，使血糖每小時下降約3～5 mmol/L。血糖降至13.5 mmol/L左右時，停用生理鹽水加胰島素，換用葡萄糖加胰島素靜脈滴注維持(按1u胰島素抵消2～4 g葡萄糖比例)治療，使血糖穩(wěn)定在10.0 mmol/L左右。待患者病情好轉(zhuǎn)，脫水狀態(tài)被糾正，能正常進食后，減少輸入液體量，改用皮下注射胰島素控制血糖(即三餐前短效或速效+睡前中效，或晚餐前長效+三餐前短效或速效)。

注意:糖尿病合并酮癥酸中毒或高血糖、高滲狀態(tài)時，應(yīng)該急診化驗電解質(zhì)、腎功能、動脈血氣分析。如果血PH值小于7.1，應(yīng)該給予補充碳酸氫鈉，糾正酸中毒，有尿時及時補鉀，同時大量補液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡是治療的關(guān)鍵。

以上是我從事內(nèi)分泌科幾年來，工作中遇到的特殊糖尿病患者的降糖治療體會與總結(jié)，寫出來與大家分享，希望對從事內(nèi)分泌?？频尼t(yī)師有所幫助。

［1］楊慧霞.2011年妊娠期糖尿病國際診斷標準解讀.CDS網(wǎng)站

［2］楊慧霞.妊娠合并糖尿病臨床實踐指南.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:57-74，101，200-252.