杜昕 黃飛 陳偉 成詩明

我國(guó)結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)工作具有幾十年的歷史。經(jīng)過幾十年的建設(shè)和發(fā)展，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)逐漸完善、信息不斷增多，手段也從手工報(bào)表向電子化技術(shù)發(fā)展。近年來，結(jié)核病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的建設(shè)不僅限于系統(tǒng)內(nèi)的縱向發(fā)展，與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、居民電子健康檔案等多系統(tǒng)逐步實(shí)現(xiàn)共享平臺(tái)建設(shè)和信息交換，以獲得與結(jié)核病監(jiān)測(cè)相關(guān)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療服務(wù)等各種信息；結(jié)核病分子流行病學(xué)的研究，也逐步在結(jié)核病的發(fā)病學(xué)和傳播學(xué)上監(jiān)測(cè)應(yīng)用；生物信息和地理信息技術(shù)等多學(xué)科知識(shí)，在結(jié)核病疫情的模型預(yù)測(cè)、地理分布的熱點(diǎn)分析、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的插值分析等得到不斷的研究。為此，分析我國(guó)結(jié)核病監(jiān)測(cè)工作發(fā)展，對(duì)改進(jìn)我國(guó)結(jié)核病監(jiān)測(cè)策略、提高監(jiān)測(cè)水平具有十分重要的作用。

一、全國(guó)結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)工作的作用

結(jié)核病監(jiān)測(cè)的主要目的是為了觀察結(jié)核病疫情動(dòng)態(tài)和發(fā)展趨勢(shì)，評(píng)價(jià)防控效果，為制定結(jié)核病防控策略提供依據(jù)。

1.掌握結(jié)核病的疫情特征和變化趨勢(shì)：通過疫情監(jiān)測(cè)信息統(tǒng)計(jì)分析，掌握全國(guó)不同時(shí)間、地區(qū)肺結(jié)核患者發(fā)病數(shù)和發(fā)病率；不同年齡、性別、職業(yè)等人群特征的肺結(jié)核患者發(fā)病數(shù)、發(fā)病率和病例構(gòu)成；痰涂片陽性和陰性肺結(jié)核患者發(fā)病數(shù)和發(fā)病率等。對(duì)連續(xù)多年的疫情監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行觀察，可獲得各類疫情指標(biāo)的變化趨勢(shì)和特征。

自2005年開始，我國(guó)實(shí)現(xiàn)了傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)和結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)專報(bào)系統(tǒng)，全國(guó)肺結(jié)核疫情報(bào)告信息日趨完善，全年全國(guó)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率為96.3/10萬，傳染性肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率為41.8/10萬，肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病人數(shù)男性占69.67%，女性占 30.33%［1］；2010年，全國(guó)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率為74.3/10萬，傳染性肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率為34.2/10萬，男性占69.62%，女性占30.38%［2］。5年間肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率和傳染性肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率下降，男女性別構(gòu)成比無明顯變化。

2.評(píng)價(jià)結(jié)核病防控策略實(shí)施效果：結(jié)核病疫情特征和動(dòng)態(tài)變化，直接受國(guó)家結(jié)核病防控策略和措施的影響。為此，結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)信息和疫情指標(biāo)，是評(píng)價(jià)結(jié)核病防控策略實(shí)施效果的重要手段。

2005—2010年，由于我國(guó)現(xiàn)代結(jié)核病控制策略覆蓋率保持在100%，新涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率保持在70%以上，治愈率達(dá)到了85%以上［3］。為此，估算我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率從2005年的100/10萬下降到了2010年的78/10萬［4－5］，全國(guó)結(jié)核病疫情嚴(yán)重程度逐漸下降。第五次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查進(jìn)一步證實(shí)，2010年涂陽肺結(jié)核患病率為66/10萬，與2000年的169/10萬相比下降了61%［6－7］。顯示我國(guó)結(jié)核病防控工作取得的成效。

3.為改進(jìn)結(jié)核病防控策略提供依據(jù)：從全國(guó)結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)信息分析，我國(guó)西部農(nóng)村和少數(shù)民族地區(qū)仍是結(jié)核病高發(fā)地區(qū)［8］，流動(dòng)人口結(jié)核病在東部省份成為影響結(jié)核病疫情下降的重要原因，耐藥結(jié)核病問題日益突出……，凡此種種因素均成為制訂我國(guó)結(jié)核病防治策略值得進(jìn)一步調(diào)查研究的問題。通過結(jié)核病監(jiān)測(cè)指標(biāo)分析，如肺結(jié)核可疑癥狀者就診率，特別是邊遠(yuǎn)地區(qū)、貧困地區(qū)患者就診率；肺結(jié)核患者的檢出率、轉(zhuǎn)診率、追蹤率和追蹤到位率；患者的規(guī)則治療率、治愈率；治療失敗率、耐藥率和死亡率等，為擴(kuò)大肺結(jié)核患者實(shí)行免費(fèi)政策的范圍、改進(jìn)技術(shù)策略、提高衛(wèi)生服務(wù)可及性、增強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)等能提供有力依據(jù)。

二、全國(guó)結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)工作進(jìn)展

我國(guó)結(jié)核病監(jiān)測(cè)工作經(jīng)歷幾十年的建立和發(fā)展，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)不斷完善，監(jiān)測(cè)內(nèi)容不斷增多，監(jiān)測(cè)信息的敏感性和時(shí)限性不斷提高。1982年以前，全國(guó)沒有統(tǒng)一的結(jié)核病監(jiān)測(cè)制度，20世紀(jì)50年代起，僅部分大城市進(jìn)行了肺結(jié)核登記報(bào)告工作，初步獲得了當(dāng)?shù)胤谓Y(jié)核登記狀況。自1982年以后，我國(guó)結(jié)核病監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)的發(fā)展大致可以分為三個(gè)階段。

1.年度監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)時(shí)期（1982—1991年）：1982年，全國(guó)開始建立結(jié)核病疫情年報(bào)系統(tǒng)，收集以省為單位的年底登記患者數(shù)和年內(nèi)新登記患者數(shù)兩張報(bào)表。1983年底全國(guó)21個(gè)?。ㄊ?、自治區(qū)）報(bào)告了疫情，1985年全國(guó)涂陽肺結(jié)核登記率首次在10/10萬以下［9］。

2.年度報(bào)告轉(zhuǎn)變時(shí)期（1992—2005年）：由于1992年在全國(guó)13個(gè)省（市、自治區(qū)）實(shí)施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS），全國(guó)結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)報(bào)告制度逐漸從年度報(bào)告轉(zhuǎn)變到季度報(bào)告，2005年全國(guó)以縣（市、區(qū)）為單位全部實(shí)行季度報(bào)告。由于DOTS策略的擴(kuò)展，全國(guó)初治涂陽肺結(jié)核患者登記率從1992年的8.1/10萬提高到了2005年的43.0/10萬［10］，初治涂陽患者治愈率保持在90%以上。

3.結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)報(bào)告時(shí)期（2005年至今）：由于2004年1月全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告系統(tǒng)的啟動(dòng)，為我國(guó)結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)奠定了基礎(chǔ)。結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的建立，使結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)進(jìn)入到了個(gè)體化、多層級(jí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，從國(guó)家級(jí)到縣級(jí)能實(shí)時(shí)監(jiān)控屬地報(bào)告的肺結(jié)核患者的信息。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告系統(tǒng)和結(jié)核病監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)的信息交換和共享，在獲得常規(guī)的結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，對(duì)流動(dòng)人口、Mtb與HIV雙重感染、耐多藥結(jié)核病的報(bào)告、登記和治療進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，獲得了肺結(jié)核患者的實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)和定時(shí)統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。目前，結(jié)核病信息管理系統(tǒng)已經(jīng)成為我國(guó)結(jié)核病監(jiān)測(cè)的主體系統(tǒng)。

三、全國(guó)結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)的問題與困難

隨著全國(guó)結(jié)核病防治策略的不斷發(fā)展，國(guó)家和各地對(duì)結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)系統(tǒng)功能和信息需求越來越多。為此，就目前結(jié)核病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)布局、信息獲取、信息質(zhì)量和分析利用等方面存在一些問題與困難。

1.系統(tǒng)運(yùn)行和信息存儲(chǔ)負(fù)荷重：目前，全國(guó)結(jié)核病疫情報(bào)告都實(shí)行網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)報(bào)告，服務(wù)器和全國(guó)監(jiān)測(cè)信息數(shù)據(jù)庫集中在國(guó)家級(jí)同一服務(wù)器上。當(dāng)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同時(shí)錄入結(jié)核病患者信息時(shí)，可導(dǎo)致系統(tǒng)運(yùn)行負(fù)荷重、信息運(yùn)行緩慢。另外，全國(guó)的結(jié)核病監(jiān)測(cè)信息全部集中在國(guó)家級(jí)同一服務(wù)器上，致使服務(wù)器存儲(chǔ)量大，長(zhǎng)期使用將不能滿足全國(guó)信息儲(chǔ)存的需要。再者，部分地區(qū)因結(jié)核病疫情特征不一，對(duì)結(jié)核病監(jiān)測(cè)信息的內(nèi)容和深度需求不一。全國(guó)統(tǒng)一模式的監(jiān)測(cè)信息滿足不了各地特殊結(jié)核病監(jiān)測(cè)工作的需要。

2.信息交換和共享不充分：結(jié)核病監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)的管理，是屬于垂直管理，收集的信息主要來自于各級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)。該系統(tǒng)的信息雖與疾病監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)中結(jié)核病患者的信息進(jìn)行互相交換，但僅能獲得傳染病疫情報(bào)告中肺結(jié)核患者的信息。目前，結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)系統(tǒng)不能與醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、新農(nóng)合信息管理、居民電子健康檔案等信息進(jìn)行全面交換。一方面，沒有充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生信息對(duì)重大傳染病控制的效能；另一方面，使結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)的內(nèi)容不完善，不能獲得人群影響因素，以及衛(wèi)生政策和衛(wèi)生服務(wù)的可及性因素對(duì)結(jié)核病控制的影響等。

3.監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量控制不足：結(jié)核病監(jiān)測(cè)信息的質(zhì)量控制包括信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性，其貫穿在原始信息的采集、報(bào)告和統(tǒng)計(jì)分析等各環(huán)節(jié)中。由于結(jié)核病監(jiān)測(cè)信息量多、內(nèi)容復(fù)雜，對(duì)監(jiān)測(cè)時(shí)的質(zhì)量控制帶來困難。首診醫(yī)療衛(wèi)生人員是原始信息采集的直接責(zé)任人，其往往因?yàn)閱栐\疏漏、填寫錯(cuò)誤導(dǎo)致原始資料出現(xiàn)差錯(cuò)；疫情報(bào)告人員沒有及時(shí)對(duì)結(jié)核病疫情報(bào)告信息進(jìn)行檢查、核對(duì)和網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，則出現(xiàn)報(bào)告延遲和網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的信息與采集的信息不一致；統(tǒng)計(jì)分析人員對(duì)信息的性質(zhì)不清楚、統(tǒng)計(jì)分類不規(guī)范，最終影響信息的分析和利用。

4.監(jiān)測(cè)信息分析利用不足：部分地方對(duì)結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)信息的作用認(rèn)識(shí)不足，沒有建立監(jiān)測(cè)信息的分析制度；分析能力不足，分析方法不恰當(dāng)、不深入，對(duì)分析的數(shù)據(jù)從邏輯上、概念上都存在不同程度的問題，所得結(jié)果不能科學(xué)、深入地反映當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病疫情和防控工作實(shí)際；還有部分地區(qū)對(duì)疫情監(jiān)測(cè)信息分析的結(jié)果沒有及時(shí)、充分地開展調(diào)查研究和探討結(jié)核病控制中的困難和問題，使得在改進(jìn)結(jié)核病防控策略提供依據(jù)方面受到了很大的影響。

四、全國(guó)結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)策略的發(fā)展及建議

1.逐步開展分步式系統(tǒng)管理：基于國(guó)家信息收集負(fù)荷重、服務(wù)器壓力大，以及各省需要的個(gè)性化信息收集和管理等特點(diǎn)，提出了逐步開展分步式系統(tǒng)管理的部署。其目的是逐步在省級(jí)部署安裝服務(wù)器，所屬該省的結(jié)核病疫情報(bào)告資料上傳到本省服務(wù)器中，并與國(guó)家級(jí)服務(wù)器無縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)信息提取和交換。

2.加強(qiáng)區(qū)域化信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息共享：目前，全國(guó)結(jié)核病監(jiān)測(cè)信息和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、新農(nóng)合信息管理、居民電子健康檔案等信息沒有全面實(shí)現(xiàn)信息交換和共享，使各種信息資源在傳染病防控中沒有得到充分的利用。上海、寧波等市在當(dāng)?shù)卣托l(wèi)生行政的領(lǐng)導(dǎo)下，整合資源，建設(shè)區(qū)域性信息平臺(tái)，將患者診療信息、人群健康檔案信息和衛(wèi)生信息等傳輸?shù)叫畔⑵脚_(tái)中，通過信息的交換和共享，獲得以人群為基礎(chǔ)的、更為完善的監(jiān)測(cè)信息。

3.建立監(jiān)測(cè)信息的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系：通過信息平臺(tái)的建設(shè)，將結(jié)核病監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)與全國(guó)居民電子健康檔案系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)等信息實(shí)現(xiàn)無縫對(duì)接及信息交換，減少多機(jī)構(gòu)、多人員信息采集和錄入的環(huán)節(jié)，能提高信息的及時(shí)性、完整性與準(zhǔn)確性；制定規(guī)范化監(jiān)測(cè)指標(biāo)，定期抽查復(fù)核，提高信息質(zhì)量的可靠性；利用全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)點(diǎn)信息、慢性病監(jiān)測(cè)信息等外部監(jiān)測(cè)資料，對(duì)結(jié)核病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的敏感性、真實(shí)性等進(jìn)行間接評(píng)價(jià)。

4.提高結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)水平：目前，我國(guó)結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)信息主要收集患者基本信息，對(duì)結(jié)核病疫情發(fā)生的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和患者影響因素的信息監(jiān)測(cè)不足。為此，要利用共享信息平臺(tái)的信息交換，獲得更多的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)影響因素信息，以及患者影響因素信息：如結(jié)核病患者與糖尿病、吸煙、營(yíng)養(yǎng)、矽肺等影響因素信息。同時(shí)，為了提高結(jié)核病監(jiān)測(cè)水平，深入了解結(jié)核病發(fā)病學(xué)和傳播學(xué)特征，要開展細(xì)菌學(xué)和分子流行病學(xué)的監(jiān)測(cè)。利用多學(xué)科知識(shí)，開展結(jié)核病的疫情預(yù)警監(jiān)測(cè)、模型預(yù)測(cè)、熱點(diǎn)分析和應(yīng)用插值技術(shù)對(duì)疫情估算等。

5.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)信息的分析利用：監(jiān)測(cè)信息的分析最重要的是要通過信息的變化，反映政策環(huán)境和技術(shù)策略對(duì)結(jié)核病疫情的影響，這才達(dá)到了結(jié)核病監(jiān)測(cè)信息利用的最大價(jià)值。隨著國(guó)家醫(yī)療體制改革，新型農(nóng)村合作醫(yī)療使農(nóng)村肺結(jié)核患者在門診和住院診療能得到不同比例的報(bào)銷，公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目使全民得到定期的健康體檢，耐多藥肺結(jié)核患者可獲得大病統(tǒng)籌救治等。這些政策都使結(jié)核病患者的就診、診斷和治療等衛(wèi)生服務(wù)得到大幅度改善。不僅如此，各地需根據(jù)不同疫情監(jiān)測(cè)信息特點(diǎn)，有針對(duì)性地開展調(diào)查研究，為制定新的策略提供依據(jù)。

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