王玉超 樓江紅

我國是全球結(jié)核病高負擔(dān)國家之一，耐藥結(jié)核病疫情居世界高位［1］，是我國結(jié)核病控制需要重點關(guān)注的問題［2］。而浙江舟山群島新區(qū)地處長三角地區(qū)東側(cè)，是我國經(jīng)濟實力最強勁的地區(qū)之一，海洋漁業(yè)產(chǎn)業(yè)發(fā)達，漁業(yè)人口占據(jù)一定比例。由于漁民中流動人口比例較大，且常年出海在外，衛(wèi)生條件差，防范意識不強，患病后治療及管理不規(guī)范，增加了耐藥菌株產(chǎn)生和傳播的風(fēng)險。為初步了解海島地區(qū)漁民人群結(jié)核病耐藥情況，完善結(jié)核病防控措施，現(xiàn)將2007—2011年漁民人群耐藥監(jiān)測結(jié)果統(tǒng)計分析如下。

資料和方法

一、研究對象

研究對象選自舟山市2007—2011年全市新登記的漁民痰涂片抗酸染色陽性初、復(fù)治肺結(jié)核患者350例。

二、研究及實驗室方法

根據(jù)文獻［1］，對納入的研究對象按國家結(jié)核病防治規(guī)劃要求進行登記、分類、報告、治療和管理，并對其痰標本進行結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)和藥敏試驗。涂片、培養(yǎng)和菌種鑒定方法按照文獻［2］進行，藥物敏感度檢測采用文獻［1］推薦的1%比例法［3］進行。

三、定義

根據(jù) WHO推薦，MDR－TB被定義為至少耐異煙肼和利福平，而耐4種一線藥物的任意一種或多種即為耐藥。初治患者是指從未用過抗結(jié)核藥物或用抗結(jié)核藥物≤1個月者；復(fù)治患者包括復(fù)發(fā)、初治失敗和返回的患者。

四、質(zhì)量控制

培養(yǎng)基由浙江省參比實驗室統(tǒng)一提供，凡培養(yǎng)陽性菌株及時送省參比實驗室做藥敏試驗。并接受浙江省參比實驗室的質(zhì)控（Qc）測試。數(shù)據(jù)質(zhì)量的錄入和核對由專人負責(zé)。

五、干預(yù)

全市于2010年起，在原先結(jié)核病防治基礎(chǔ)上，對漁民人群進行重點干預(yù)。干預(yù)措施主要包括：一是結(jié)核病有關(guān)知識及結(jié)核病耐藥知識強化宣傳；二是加強隨訪，出海期間藥物配帶充足，階段性電話督促規(guī)律服藥。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

建立數(shù)據(jù)庫，并采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行檢驗，統(tǒng)計方法采用一般統(tǒng)計描述和χ2檢驗，確定顯著性水平為0.05。

結(jié) 果

一、一般情況

350例漁民涂陽肺結(jié)核患者均為男性，其中20～歲組13例，30～歲組65例，40～歲組128例，50～歲組133例，60歲及以上組11例；初治患者315例，復(fù)治患者35例；本地戶籍239例，外地戶籍111例。

二、耐藥性測定

350株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群分離株中，對異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、代鏈霉素（S）4種藥物全部敏感的有239株，藥物敏感率為68.3%；耐藥菌株111株，總耐藥率為31.7%。初始耐藥菌株89株，初始耐藥率為28.3%（89/315）；復(fù)治耐藥菌株22株，復(fù)治患者中的耐藥率為62.9%（22/35）。初始耐多藥菌株15株，耐多藥率4.8%（15/315）；復(fù)治耐多藥菌株8例，復(fù)治患者中的耐多藥率為22.9%（8/35）。初始與復(fù)治患者中的耐藥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.02，P＞0.05）；初始與復(fù)治患者中的耐多藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝13.00，P＜0.05）。初始患者耐藥率及復(fù)治患者耐藥率順位由高至低依次為S、H、R、E及H、R、S、E（表1）。

三、不同戶籍間漁民耐藥性分布情況

350株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群分離株的患者中239例為本地戶籍，111例為外地戶籍。其中本地戶籍中初治耐藥菌株57株，初治患者耐藥率為23.8%；復(fù)治耐藥菌株10株，復(fù)治患者中的耐藥率為4.2%。外地戶籍中初治耐藥菌株32株，初治耐藥率為28.8%；復(fù)治耐藥菌株12株，復(fù)治患者中的耐藥率為10.8%。不同戶籍間初治患者耐藥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.6，P＞0.05），復(fù)治患者中的耐藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.9，P＜0.05）（表2）。

四、干預(yù)情況

2007—2009年共計有227例結(jié)核分枝桿菌復(fù)合菌群分離株，有85株為耐藥菌株，其中初治患者耐藥菌株68例，初治患者耐藥率為30.0%；復(fù)治患者耐藥菌株17例，復(fù)治患者中的耐藥率為7.5%。2010—2011年共計有123例結(jié)核分枝桿菌復(fù)合菌群分離株，有26株為耐藥菌株，其中初治耐藥菌株21株，初治患者耐藥率為17.1%；復(fù)治耐藥菌株5株，復(fù)治患者中的耐藥率為4.1%。干預(yù)前后初治患者耐藥率、復(fù)治患者中的耐藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表1 350株結(jié)核分枝桿菌藥物敏感度試驗結(jié)果

表2 350例漁民結(jié)核病患者不同戶籍間的耐藥率分布

表3 350例漁民結(jié)核病患者干預(yù)前后的耐藥率分布

討 論

耐藥結(jié)核病已成為國家結(jié)核病防治規(guī)劃（NTP）實施的重大障礙［4］，也是評價各地區(qū)結(jié)核病控制工作的重要指標。

浙江舟山海島地區(qū)漁民人群相對流動性較大、患病后治療管理困難，且該群體對結(jié)核病的認知程度較低，給現(xiàn)行的結(jié)核病防控工作帶來了嚴峻挑戰(zhàn)。本研究顯示2007—2011年浙江舟山海島地區(qū)漁民的結(jié)核病總耐藥率、初始耐藥率和獲得性耐藥率分別為31.7%、28.3%和62.9%，略低于浙江省寧波市2007—2009年流動人口的耐藥監(jiān)測水平（分別為33.5%、29.5%和61.7%），同時低于浙江省臺州市2008—2009年全人群的耐藥監(jiān)測水平（分別為39.83%、39.47%和50.00%）。說明我市實行現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS策略）后，對減少耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生起到了積極作用。但是，舟山海島地區(qū)漁民人群總耐藥率、耐多藥率均高于本市全人群水平，漁民人群的耐藥結(jié)核病防控形勢仍較為嚴峻［4］。

研究結(jié)果顯示，不同戶籍間漁民耐藥率存在一定差異，可能與漁民對宣教信息的獲得量不同有關(guān)，以及不同戶籍間所獲得的干預(yù)手段及治療依從性不同有關(guān)；而干預(yù)前后，結(jié)核病耐藥率存在一定差異，干預(yù)后耐藥率明顯低于干預(yù)前，說明2010年起開展的各項干預(yù)措施對耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生起到了一定的遏制效果，提示在今后的工作中仍需繼續(xù)加強各項干預(yù)措施。

綜上所述，舟山市結(jié)核病的耐藥率雖較省內(nèi)其他地市水平略低，但新發(fā)患者和復(fù)治患者中結(jié)核耐藥率仍處于較高水平，尤其是漁民中外地戶籍人口的耐藥情況較為嚴峻。因此，我市耐藥結(jié)核預(yù)防控制工作仍不容忽視，相關(guān)部門應(yīng)及時制訂相關(guān)政策和策略，并改進耐藥結(jié)核病患者的管理，改進耐藥結(jié)核病患者的DOTS策略和治療方案，加強對外來人口結(jié)核病防治知識的宣傳教育，提高結(jié)核病患者對醫(yī)學(xué)治療依從性的“知信行”，在最大程度上降低耐藥結(jié)核病的發(fā)生。

［1］World Health Organization.WHO/IUATLD global working group on anti－tuberculosis drug resistance surveillance.Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis.Geneva：WHO，1997：216.

［2］中國防癆協(xié)會.結(jié)核病診斷細菌學(xué)檢驗規(guī)程.中國防癆雜志，2006，18（2）：28－31.

［3］中國全球基金結(jié)核病項目辦公室.第五輪中國全球基金結(jié)核病項目（二期）.耐多藥結(jié)核病防治實施方案.北京：中國全球基金結(jié)核病項目辦公室，2008：15－25.

［4］繆梓萍，降群，何海波，等.浙江省耐藥結(jié)核病現(xiàn)狀及趨勢研究.中國防癆雜志，2007，29（3）：215－218.