麻龍湯在支氣管哮喘急性發(fā)作期的臨床應(yīng)用

王洋 關(guān)煒

（山西省中醫(yī)院，山西太原030012）

哮喘為慢性呼吸道炎癥性疾病，亦系中醫(yī)頑疾之一。中國(guó)自古就有“內(nèi)不治喘，外不治癬”之說，形容哮喘難治。明代名醫(yī)張景岳稱之“哮有夙根”。它和其他喘病不同，就在于“夙根”二字，不能按肺脾腎單一臟腑病變施治，治療的根本在于陰陽(yáng)、臟腑、氣血的調(diào)節(jié)。茲將其病因病機(jī)、理法方藥探討如下。

1 支氣管哮喘發(fā)作期的病因病機(jī)特點(diǎn)

1.1 肺寒不化，寒飲內(nèi)伏為哮喘發(fā)病的宿根肺主氣屬衛(wèi)，外合皮毛，若反復(fù)感受寒邪，損傷肺衛(wèi)陽(yáng)氣，導(dǎo)致肺氣虛寒或過食生冷，胃陽(yáng)受損，通過肺胃之間的經(jīng)脈相連，進(jìn)而損及肺臟陽(yáng)氣或先天察賦不足，腎陽(yáng)虧虛，不能溫助肺氣，以致肺氣虛寒。因上述各種因素導(dǎo)致肺氣虛寒，肺氣失其宣降，通調(diào)水道之職，水津不布，失于溫化，凝而為飲，以致寒飲留伏于肺，成為日后哮喘病反復(fù)發(fā)作之宿根。朱丹溪在《丹溪心法·哮喘》中言“哮喘必用薄滋味，專主治痰，藥中多用溫，不用涼藥，須常帶表散”，雖未明言哮喘的病根是寒飲伏肺，但從臨床治療哮喘的經(jīng)驗(yàn)角度闡述了哮喘的宿根，為寒飲內(nèi)伏作祟。

1.2 外感、七情、內(nèi)傷是哮喘發(fā)作的誘因哮喘之根，雖然是隔上伏飲、肺竅伏飲，然而其發(fā)病則多是因外感、七情、食傷觸動(dòng)隔上伏飲。以致肺氣上逆，飲郁成痰，痰氣交阻上逆閉阻氣道，使人胸滿氣短，喘鳴有聲。臨床上哮喘因外邪引發(fā)最為多見，哮喘病宿有痰飲留伏于隔上肺竅，若遇外感邪襲肺衛(wèi)，未能及時(shí)宣散，邪從其合，壅阻肺氣，觸動(dòng)伏飲，以至于飲氣交阻，上逆搏擊氣道，而致哮喘病發(fā)。遇風(fēng)熱外襲，常易出現(xiàn)飲郁化熱，飲熱郁肺，肺失宣肅，肺氣郁閉，飲熱上逆，搏擊氣道，喘鳴有聲。遇冬令風(fēng)寒外襲引動(dòng)宿飲者，初期常出現(xiàn)表寒里飲之證，久則也易出現(xiàn)邪郁化熱，飲熱夾雜的局面。

1.3 飲、熱、瘀夾雜是哮喘發(fā)作期的主要證候特點(diǎn)寒飲伏肺雖是哮喘發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，但寒飲日久則?；療岢绅?。飲、熱、瘀夾雜才是哮喘屢發(fā)之宿根，但在哮喘發(fā)作之時(shí)，常常因外感之邪引動(dòng)肺中伏飲，極易出現(xiàn)飲郁而化熱，后又成瘀，飲熱瘀夾雜的局面。究其原因，實(shí)因哮喘之人，原本是腎陽(yáng)虧虛，寒飲伏肺之體，今因外感之邪，觸動(dòng)伏飲后，極易出現(xiàn)表邪入里化熱，內(nèi)伏寒飲部分熱化成瘀，飲熱互見。就臨床所見，哮病發(fā)作期，屬純寒哮證有之，且多在病初幾日，若稍延時(shí)日，則每易化熱，日久定成瘀，轉(zhuǎn)為飲熱瘀夾雜證，因此哮喘發(fā)作期屬寒飲化熱、飲熱瘀夾雜證最為多見。

2 支氣管哮喘發(fā)作期的治法及方藥

2.1 治法古代醫(yī)家多將飲熱瘀夾雜型哮證歸為寒哮一類，治療以“溫化為主”。今之醫(yī)者，則多將此哮證歸為熱哮類，因其有痰熱證的部分臨床證候。筆者經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐、觀察、總結(jié)，認(rèn)為應(yīng)深明寒飲化熱，飲熱瘀夾雜之證，因其證似痰熱證，而實(shí)非痰熱證，治非清化所宜，又已非寒飲證，決不可單用溫化一法，值此飲熱瘀夾雜之時(shí)，唯宜溫清活并用，乃為上策。

2.2 方藥及組方依據(jù)《素問·咳論》篇曰“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之”。因肺脈起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上隔屬肺，肺胃之間原有經(jīng)脈相通，今寒飲食入于胃，則胃寒而飲不化，其寒飲自易循肺脈而上輸達(dá)肺，則肺亦寒。此即《難經(jīng)·十九難》所云“形寒飲冷則傷肺”。肺寒伏飲，未有胃不寒者，肺中伏飲內(nèi)停，多是寒飲停胃上輸于肺所致，故溫肺化飲藥亦能溫胃化飲。既哮喘發(fā)作之后，多有外邪在表，故藥中多用溫化，不可純用涼藥，須常帶表散，溫藥有溫里散寒，振奮陽(yáng)氣，溫通經(jīng)絡(luò)之功，故使用溫藥可溫化肺中之寒痰，通調(diào)水道，使肺之宣發(fā)肅降功能恢復(fù)正常，故用炙麻黃、芍藥、甘草、威靈仙。而飲、熱、瘀夾雜是哮喘屢發(fā)之宿根，治病需除根，因此需用活血祛瘀，并配合清熱化飲之藥如射干、地龍、全蝎、川芎、再酌以橘紅、紫蘇子化痰。故成麻龍蝎芎定哮湯（簡(jiǎn)稱麻龍湯）的組成為：炙麻黃、地龍、射干、全蝎、川芎、威靈仙，芍藥、橘紅，蘇子、甘草。其功效為：溫肺化飲，祛瘀平喘。適應(yīng)證：哮病發(fā)作期。風(fēng)哮者加烏梅，防風(fēng)、五味子、炒杏仁、半夏；寒哮者加干姜、細(xì)辛、五味子；熱哮者加炒杏仁、生石膏、瓜蔞、黃芩、浙貝母、知母等；虛哮者加白果、五味子、生地黃、熟地黃、沉香、黃芪、黨參、太子參等。本方具有以下特點(diǎn)。（1）依據(jù)《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥溫之”之理論，以溫藥為主是本方的基本特點(diǎn)。（2）宿痰伏肺，病久且深，痰瘀互結(jié)，故重用全蝎、地龍這些搜經(jīng)活絡(luò)祛痰之有情之品。（3）川芎，血中氣藥，能上能下，可祛全身上下內(nèi)外之痰、飲。（4）射干、麻黃為射干麻黃湯之君臣組成，有較強(qiáng)的止咳化痰平喘之效。（5）中醫(yī)學(xué)認(rèn)為威靈仙有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、消骨哽三大功效。因其性走竄，善于內(nèi)通五臟，外行十二經(jīng)脈。藥理學(xué)表明其還有解除咽喉環(huán)狀肌、支氣管、食管、輸尿管、胃及膽道等處平滑肌痙攣的作用，并有較強(qiáng)的消炎止痛作用。（6）我科已經(jīng)完成課題《芍藥甘草湯對(duì)支氣管哮喘模型小鼠調(diào)節(jié)性T細(xì)胞影響的的研究》。得出結(jié)論 ：芍藥甘草湯能夠抑制支氣管哮喘小鼠模型的氣道炎癥介質(zhì)釋放，增強(qiáng)抗氧化能力，清除氣道炎癥過程中產(chǎn)生的大量氧自由基，減輕氣道損傷及相關(guān)炎癥介質(zhì)合成，升高哮喘小鼠體內(nèi)CD4+CD25+T細(xì)胞比例，糾正TH1/TH2失衡，最終減輕氣道炎癥，具有預(yù)防和治療支氣管哮喘的作用。其中尤以中劑量組的芍藥甘草湯治療哮喘效果最佳（芍藥20 g，甘草10 g）。

3 典型病例

病例1：韓某，女性，55歲，工人，發(fā)作性氣喘、痰鳴15年，遇冷受涼、勞累、生氣、飲食不當(dāng)即發(fā)，出現(xiàn)胸悶氣短，咳白色粘痰，咯出不利，呼吸困難，喘息，病情逐年加重，發(fā)作頻繁且持久，夏季稍好轉(zhuǎn)，因其5年前行右腎摘除術(shù)，因此本人拒絕使用西藥治療，尤其對(duì)抗生素較為反感，病情逐漸加重，目前吸沙丁胺醇方可緩解，但停用即又復(fù)發(fā)。2012年3月10日初診，癥如上述，舌暗苔薄黃，脈弦，查體提示雙肺滿布干啰音，復(fù)查胸片，血常規(guī)均正常，肺功能提示重度混合性通氣功能障礙。綜合四診本病寒熱均不明顯，但氣喘明顯，喉中明顯哮鳴音，伴痰多質(zhì)黏，舌暗，故以麻龍湯溫肺化飲，祛瘀平喘，方藥：炙麻黃8 g，地龍10 g，射干10 g，全蝎6 g，川芎20 g，威靈仙15 g，芍藥20 g，橘紅12 g，紫蘇子10 g，甘草6 g，黃芩9 g，浙貝母10 g。連服3劑，每日1劑，分?jǐn)?shù)次服用，不局限于每日2次。3日后病情明顯好轉(zhuǎn)，痰量減少，氣喘減輕，二診后繼續(xù)上方4劑，咳嗽、氣喘明顯減輕，但人乏力，面色白，三診時(shí)有給予補(bǔ)腎納氣平喘藥物20劑，以治其根本。方藥：西洋參30 g，胡桃仁30 g，炒山藥30 g，沉香3 g，黃芪15 g，白果8 g，炙麻黃6 g，杏仁12 g，瓜蔞仁10 g，炙紫菀10 g，炙冬花10 g，白芥子10 g，紫蘇子10 g，葶藶子10 g。胸悶汗出，氣喘痰鳴，現(xiàn)象明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少。又改服腎氣丸，連服2個(gè)月，精神好轉(zhuǎn)，精力充沛，體質(zhì)增強(qiáng)，接著又服腎氣丸2個(gè)月，哮喘發(fā)作停止，隨訪多次未見復(fù)發(fā)。

病例2：王某，男性，32歲，公司職員，2010年4月9日初診，患者過敏性鼻炎病史10余年，每年7～9月則加重。近3年明顯加重，癥狀為胸悶，喘息，呼吸急促，夜間凌晨經(jīng)常發(fā)生，伴打噴嚏，流清涕偶濁涕，冷熱交替時(shí)癥狀尤為明顯，時(shí)?？诜壤姿?、氨茶堿癥狀可緩解，停藥后反復(fù)，病情遷延日久日漸加重，查體：雙肺少許哮鳴音，輔助檢查：血常規(guī)、胸片均正常，肺功能提示小氣道輕度阻塞，現(xiàn)觀其苔白厚、脈滑。綜合四診本病為肺氣虧虛合并風(fēng)邪外侵，致虛實(shí)互結(jié)之證。當(dāng)務(wù)之急為急則治其標(biāo)，以麻龍湯祛風(fēng)溫肺，止咳平喘。方藥：炙麻黃8 g，地龍10 g，射干10 g，全蝎6 g，川芎20 g，威靈仙15 g，五味子10 g，杏仁10 g，烏梅10 g，防風(fēng)10 g，黃芪20 g，炒白術(shù)15 g。連服7劑，每日1劑，分?jǐn)?shù)次服用，不局限于每日2次。并配合茶堿緩釋片，氯雷他啶，未給予激素。7日后二診諸癥均明顯減輕，查體：雙肺哮鳴音消失，肺功能恢復(fù)正常。舌淡苔白厚，脈滑。予以補(bǔ)肺固表，溫肺化痰為法，方以玉屏風(fēng)散合過敏煎加減。方藥：黃芪30 g，炒白術(shù)15 g防風(fēng)10 g，五味子10 g，烏梅10 g，蒼耳子10 g，地龍12 g，細(xì)辛3 g，制半夏12 g，甘草6 g，靈芝12 g。此方連服3個(gè)月癥狀明顯減輕，癥狀基本控制，隨訪未見復(fù)發(fā)。后每年三伏天服用此方30劑，并配合冬病夏治，目前患者未再發(fā)作。