“調(diào)心治痹法”治痹心得

王 昊 閻小萍

（中日友好醫(yī)院，北京 100029）

《素問·陰陽應(yīng)象大論》中記載“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。醫(yī)家普遍認(rèn)為痹證的發(fā)生不外乎內(nèi)外二因，外感風(fēng)寒濕邪為其外因，腎陽虧虛是其內(nèi)因，在治療上多從祛風(fēng)散寒、除濕止痹、補(bǔ)腎溫陽等方面入手。筆者在跟隨閻師出診及臨床實(shí)踐中體會(huì)到，并首次系統(tǒng)總結(jié)及提出“調(diào)心治痹法”名稱?！罢{(diào)心治痹”之法，在痹病診治中無論是四診合參或是擇法、選方、用藥不忘心臟的功能，重視調(diào)心治痹法則，取得較好療效。初步總結(jié)如下。

1 痹證病因病機(jī)與心之關(guān)系

痹證的發(fā)生，或因患者遇氣候變化無常，冷熱交替，或居處陰冷潮濕或濕熱之地或冒雨涉水等，風(fēng)寒濕熱之諸邪氣，乘機(jī)體虛弱之時(shí)由外侵入，留滯于經(jīng)絡(luò)、筋骨、關(guān)節(jié)，致使氣血痹阻而為痹證。故痹證的發(fā)生從外因而論，或風(fēng)或濕或寒或熱，終將留滯于機(jī)體之經(jīng)絡(luò)等致氣血痹阻，引發(fā)痹證，如《雜病源流犀燭·諸痹源流》曰“痹者，閉也，三氣雜至，壅蔽經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍校荒茈S時(shí)祛散，故久而為痹”。故而與心臟關(guān)系密切。心位于胸腔之左，居橫膈之上，其具有主血脈、主神志兩大功能，被稱為“君主之官”。首先，心主血脈之功能，其具有推動(dòng)血液在脈管中運(yùn)行的作用，心臟推動(dòng)血液在脈管中循行不息，周流全身，使經(jīng)絡(luò)氣血順暢，則痹證無由生；心主血脈的另一功能是生血，脾主運(yùn)化生水谷精微，上輸于肺，注入心脈，經(jīng)心之化赤成為血液，使血液不斷補(bǔ)充，故而《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“心生血”，另有《質(zhì)疑錄》記載“血生于心”，故而心血不足、氣血虧虛易致風(fēng)濕病之常見并發(fā)癥—貧血，另外心血不足還可出現(xiàn)健忘、失眠、多夢(mèng)等。其次，心主神志之功能，主持人的意識(shí)、思維和情志活動(dòng)，故“所以任物者謂之心”（《靈樞·本神》），雖有“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”（《素問·宣明五氣論》）之謂，但人的精神活動(dòng)主要還是歸屬于心主神志的生理功能，心失其所主，加之痹證患者飽受風(fēng)濕病痛，故而或情緒低落、郁郁寡歡，或心神不寧、煩燥易怒，或失眠、健忘等。故心臟在痹證發(fā)生及證候變化中起著舉重若輕的作用，故曰心為五臟六腑之大主也。

2 痹證病名、證候與心之關(guān)系

在痹證中，有以心直接命名之病名，亦有證候涉及到心臟的病證。（1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肌痹（多發(fā)性肌炎/皮肌炎）、尪痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、燥痹（干燥綜合征）等疾病導(dǎo)致心臟受累，出現(xiàn)胸悶、心悸、短氣，甚則水腫、憋氣、不得平臥等重癥。（2）五體痹之脈痹不已，反復(fù)感受外邪，病邪深侵，內(nèi)舍于心，形成心痹，出現(xiàn)以心脈痹阻為主癥的病證。如《素問·痹論》曰“五藏皆有合，病久而不去者，舍于其合也……脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，并進(jìn)一步描述了心痹的癥狀“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干，善噫，厥氣上則恐”。（3）失眠。常見有原發(fā)和繼發(fā)性，由于風(fēng)濕病患者常見軀體及或關(guān)節(jié)疼痛，有些患者還需服用激素類藥物，是導(dǎo)致其出現(xiàn)失眠的主要原因，故風(fēng)濕病患者合并出現(xiàn)的失眠屬繼發(fā)性失眠。（4）痹證患者常伴有癰疽、瘡疹、癮疹、瘙癢等皮膚癥狀，亦與心臟功能失調(diào)有關(guān)，正如《素問·至真要大論》曰“諸痛癢瘡，皆屬于心”。（5）痹證患者關(guān)節(jié)腫痛，固定部位、夜間為主，由血瘀證所致，此乃心主血脈失職，血瘀痹阻密切相關(guān)?！堆C論》曰“凡是疼痛，皆瘀血凝滯之故也”；“瘀血竄走四肢，亦發(fā)疼痛，……惟瘀血之痛，多如墜錐刺……”。清·王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中亦指出“痛久必有瘀血”。

3 調(diào)心治痹法在痹證中的運(yùn)用

在痹證的發(fā)生、發(fā)展過程中，應(yīng)謹(jǐn)察病因病機(jī)及證候變化，結(jié)合臟腑辨證，在痹病臨證中靈活運(yùn)用調(diào)心治痹法，包括有益氣養(yǎng)心、清化濕熱、清心解毒、養(yǎng)心安神、活血通絡(luò)等諸法，初步總結(jié)其法在痹證中的運(yùn)用如下。

3.1 痹證之心臟受累與心痹 對(duì)于心痹及紅斑狼瘡（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、肌痹（多發(fā)性肌炎/皮肌炎）、尪痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、燥痹（干燥綜合征）等疾病導(dǎo)致心臟受累，出現(xiàn)胸悶、心悸、短氣，甚則水腫、憋氣、不得平臥等重癥，此時(shí)“調(diào)心治痹法”應(yīng)注重益氣養(yǎng)心、活血通絡(luò)、兼寬胸行水，可選生脈散、保元湯合桃紅四物湯等加減化裁，水腫、憋氣癥狀較重者可加五苓散或苓桂術(shù)甘湯等。

3.2 失眠、情緒低落 由于風(fēng)濕病患者飽受病痛折磨，常合并出現(xiàn)不寐。該病多與心、肝、腎三臟關(guān)系密切，而病位在心。“調(diào)心治痹法”在治療上體現(xiàn)在鎮(zhèn)驚安神之法，藥味可用生磁石、生龍牡、珍珠母等，諸藥皆入心經(jīng)。生磁石有潛陽納氣、鎮(zhèn)驚安神之功，適宜風(fēng)濕病患者關(guān)節(jié)痛合并失眠使用；生龍骨、牡蠣，鎮(zhèn)驚安神、平肝潛陽，二藥常相伍為用；珍珠母平肝潛陽、清肝明目、鎮(zhèn)驚安神，閻師常言其稟月光而生，故安神力佳，正如《中國醫(yī)學(xué)大辭典》記載“此物（珍珠母）兼入心、肝兩經(jīng)，與石決明但入肝經(jīng)者不同，故涉神志病者，非此不可?！睂?duì)于情緒低落、郁郁寡歡之痹證患者，“調(diào)心治痹法”注重從心、肝入手，可予養(yǎng)心調(diào)神、疏肝解郁法，閻師喜用合歡花或及合歡皮、玫瑰花、香附、佛手、香櫞等藥。

3.3 癰疽、瘡疹、癮疹、瘙癢等皮膚癥狀 據(jù)“諸痛癢瘡皆屬于心”、“肺主皮毛”等理論，“調(diào)心治痹法”體現(xiàn)在以清心解毒、清泄肺熱為主，可選導(dǎo)赤散合銀翹散等方，常用藥物有入心肺經(jīng)之連翹和金銀花清心火、解瘡毒，入心肝經(jīng)之紫花地丁配伍入肝胃經(jīng)之蒲公英共達(dá)清熱解毒、涼血消腫之作用。

3.4 固定部位之關(guān)節(jié)腫痛 對(duì)于痹證患者固定部位、夜間痛甚之關(guān)節(jié)腫痛，閻師提出了活血通絡(luò)是治療本病的根本法則之一，應(yīng)貫穿于疾病治療的始終。常用炙山甲散瘀通經(jīng)活絡(luò)，引藥直達(dá)病所，尤其是痹證活動(dòng)期；土鱉蟲，咸寒，用于患者偏熱體質(zhì)或寒邪郁久有化熱之勢(shì)時(shí)較佳；赤芍涼血活血通絡(luò)，用于偏熱體質(zhì)，并可配伍知母防止溫?zé)崴幹?；另外劉寄奴亦能破血除瘀通?jīng)，配伍雞血藤、豨薟草通利關(guān)節(jié)，減輕患者關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。常配伍連翹，以達(dá)清熱散結(jié)通絡(luò)之作用。并可靜滴血塞通、前列地爾注射液等加強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)之功。

4 典型醫(yī)案

屈某，女性，55歲。2009年3月13日初診。主訴：雙手小關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛2個(gè)月余。患者2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右手食指及中指近端指間腫脹、疼痛，皮溫稍高，伴左肩關(guān)節(jié)疼痛，無其他關(guān)節(jié)腫痛，曾在外院檢查類風(fēng)濕因子16.6 IU/mL，血沉32 mm/h，C反應(yīng)蛋白0.425 mg/dL，AKA陽性、APF陽性，診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，曾服用甲氨蝶呤、洛索洛芬鈉及風(fēng)濕骨痛膠囊、中藥湯劑等藥物，但治療效果欠佳，雙手近端指間關(guān)節(jié)腫痛。患者為求進(jìn)一步中醫(yī)治療來閻師門診就診，查血沉32 mm/h，抗CCP抗體2169.23 U/mL，雙手關(guān)節(jié)相未見明顯異常，腰椎、股骨及前臂骨密度減低，雙膝關(guān)節(jié)相示骨質(zhì)增生。刻癥見：雙手近端指間關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)均腫脹、疼痛，局部皮溫稍高，晨僵約2 h/d，左足跖趾關(guān)節(jié)疼痛，第1及5跖趾關(guān)節(jié)腫，活動(dòng)受限，無明顯畏寒，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，易出汗，口干，眼干不明顯，倦怠乏力，無發(fā)熱，納食可，夜眠安，二便自調(diào)。查體：雙手近端指間關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫脹，局部皮溫稍高。舌淡紅略暗，薄白苔，脈沉弦、左略滑、右略細(xì)。中醫(yī)診斷：尪痹（腎虛標(biāo)熱輕證）。西醫(yī)診斷：（1）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；（2）雙膝骨關(guān)節(jié)炎。治法：補(bǔ)腎壯骨、祛風(fēng)除濕、兼清熱通絡(luò)。處方：骨碎補(bǔ)20 g，補(bǔ)骨脂12 g，續(xù)斷20 g，桑寄生20 g，桂枝10g，赤白芍各 6g，知母 15g，延胡索 15g，青風(fēng)藤 20g，秦艽 20g，淫羊藿 10 g，羌活 12 g，獨(dú)活 10 g，千年健 15 g，防風(fēng) 12 g，片姜黃12 g，桑枝20 g，炙山甲15 g，狗脊20 g。14劑，水煎服。二診：2009年3月24日?；颊叻幒箅p手關(guān)節(jié)腫痛較前減輕，局部皮溫稍高，晨僵時(shí)間縮短為每日1 h，左足跖趾關(guān)節(jié)疼痛，跖趾關(guān)節(jié)已不腫，無明顯畏寒，雙膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，易汗出，口干減輕，無眼干，納食可，夜眠安，二便自調(diào)。舌淡紅略暗，白苔，脈沉弦略滑。上方續(xù)斷增至25 g，桑寄生25 g，知母20 g，青風(fēng)藤25 g，秦艽25 g，淫羊藿 12 g，桑枝 25 g，狗脊 25 g，并加炒黃柏 12 g。以進(jìn)一步增強(qiáng)補(bǔ)腎壯骨、清熱通絡(luò)之功。守方繼進(jìn)。繼予14劑。三診：2009年3月31日。患者服藥后雙手關(guān)節(jié)已無腫痛，局部皮溫正常，晨僵不明顯，右側(cè)下頜關(guān)節(jié)痛，左足跖趾關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后明顯，無畏寒，雙膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，易汗出，口干減輕，但有口角瘡，眼干不明顯，無發(fā)熱，納食可，夜眠安，二便自調(diào)。舌淡紅略暗，白苔，脈沉弦。上方續(xù)斷增至30 g，桑寄生30 g，青風(fēng)藤30 g，桑枝30 g，狗脊30 g，片姜黃15 g，去炒黃柏，加連翹20 g，守方繼進(jìn)。并囑服黃連清胃丸?；颊叻幒?，已無手足小關(guān)節(jié)疼痛，晨僵亦消，口角瘡亦消，囑守方繼進(jìn)，鞏固療效，復(fù)查血沉及C反應(yīng)蛋白均已正常范圍。隨訪3個(gè)月諸癥平穩(wěn)，后患者自行停中藥治療，曾復(fù)查AKA、APF均已轉(zhuǎn)為陰性，抗CCP抗體降至1802 U/mL。

體會(huì)：本例患者雙手足小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、局部關(guān)節(jié)略有皮溫增高，當(dāng)屬尪痹（腎虛標(biāo)熱輕證），以補(bǔ)腎壯骨、祛風(fēng)除濕、兼清熱通絡(luò)為大法，考慮標(biāo)熱尚輕，故方中配以桑枝、青風(fēng)藤、秦艽、絡(luò)石藤、連翹等性平或性寒之品以清熱利濕、通利四肢關(guān)節(jié)，尤桑枝、片姜黃、防風(fēng)、羌活四藥相配伍善走上肢，除肩、臂、腕、手等諸關(guān)節(jié)痹痛，獨(dú)活、千年健善走下肢，解膝、足關(guān)節(jié)痛?；颊呷\時(shí)出現(xiàn)口角瘡，閻師據(jù)“諸痛癢瘡，皆屬于心”（《素問·至真要大論》）之理，從心論治，故加專入心肺二經(jīng)之連翹，以清心肺之熱，正如張介賓所注“熱甚則瘡?fù)?，火微則瘡癢，心屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也”。又因口為脾之竅，故予黃連清胃丸清脾胃瀉火以消口瘡，故而口瘡速愈。