張學(xué)軍

山西省汾陽(yáng)醫(yī)院，山西 汾陽(yáng) 032200

X線造影檢查是消化系統(tǒng)疾病檢查最常用的檢查方法之一。食管呼吸道瘺及食管縱膈瘺是食管癌外科手術(shù)及放療、化療術(shù)后引起的臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。先天性幽門狹窄及幽門閉鎖是新生兒常見(jiàn)的消化系疾病之一。X線造影檢查對(duì)這兩類疾病的診斷在臨床上具有其他檢查不可比擬的優(yōu)勢(shì)，由于這兩類患者的特殊性，檢查中造影劑的選擇顯得尤為重要。本文對(duì)我院近三年來(lái)采用水溶性非離子型造影劑檢查食管瘺患者及新生兒幽門狹窄及幽門閉鎖患者的資料進(jìn)行了回顧性統(tǒng)計(jì)和分析。現(xiàn)將分析結(jié)果整理如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本資料分為兩部分:第一部分為收集我院2009年1月至2011年12月間47例臨床懷疑食管瘺患者在我科所做食管X線造影檢查資料。其中的45例為食管癌外科手術(shù)及放療、化療術(shù)后患者，臨床合并有嗆咳、吞咽困難、發(fā)熱等癥狀，為明確診斷而要求檢查;2例為食管棗核異物取出術(shù)后患者，因合并有低熱、咳嗽，為排除異物引起食管瘺而檢查。第二部分為收集我院2009年1月至2011年12月間兒科收治的13例反復(fù)嘔吐的新生兒患者在臨床懷疑有幽門狹窄或閉鎖而來(lái)我科所做胃造影檢查資料。

1.2 檢查方法 檢查設(shè)備為進(jìn)口意大利產(chǎn)數(shù)字化多功能胃腸造影機(jī)。所有符合條件的受檢患者在造影當(dāng)天檢查前禁飲食。

1.2.1 懷疑食管瘺患者，造影檢查前半小時(shí)給予肌注654－2針劑20mg，檢查時(shí)患者采用半臥位，囑患者將50m l碘氟醇(或碘海醇)加地塞米松5mg分3～4口吞咽，并根據(jù)需要轉(zhuǎn)動(dòng)身體至不同方向，透視下動(dòng)態(tài)觀察造影劑通過(guò)咽部及食管各段的情況，并即時(shí)攝像或錄像，最后通過(guò)計(jì)算機(jī)后處理功能反復(fù)觀察或打印膠片并作出診斷。

1.2.2 新生兒長(zhǎng)期嘔吐原因不明患者，造影前插入胃管，按體重肌肉注射654－2適量，從胃管注入碘氟醇 (或碘海醇)20～30ml，適當(dāng)翻轉(zhuǎn)體位，透視下動(dòng)態(tài)觀察并即時(shí)攝像。必要時(shí)可輔以胃部按壓或輕柔。檢查結(jié)束后，盡量從胃管抽出胃內(nèi)殘存的造影劑。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中反應(yīng)及并發(fā)癥 全部受檢患者在使用非離子型造影劑后均未發(fā)生不良反應(yīng)或并發(fā)癥。

2.2 造影圖像質(zhì)量 所有病例的圖像均是由數(shù)字化胃腸造影機(jī)攝影得到的數(shù)字化圖像，空間和密度分辨率高，圖像層次分明，對(duì)比度清晰;病變的細(xì)微形態(tài)結(jié)構(gòu)顯示清楚，全形態(tài)立體感強(qiáng)。

2.3 造影表現(xiàn)

2.3.1 本組資料中，2例食管棗核異物取出術(shù)后患者，造影檢查未發(fā)現(xiàn)異常。45例食管癌治療后患者中，13例有食管上段狹窄合并咽部吞咽功能障礙，其中10例有造影劑誤咽入氣管;23例有食管氣管瘺，5例有食管縱膈瘺，總計(jì)28例食管瘺患者中，有2例瘺口直徑小于1毫米;其余4例患者造影顯示僅有食管中下段狹窄，但透視可見(jiàn)均合并有不同程度的肺部炎癥改變。

2.3.2 本研究中，13例新生兒胃造影患者結(jié)果，2例為先天性幽門閉鎖;3例有細(xì)線狀造影劑通過(guò)幽門管，為幽門狹窄;3例賁門部松弛，翻轉(zhuǎn)體位時(shí)有造影劑反流入食管;其余5例僅有胃蠕動(dòng)緩慢，未見(jiàn)其他明顯異常。造影結(jié)束后胃內(nèi)殘余造影劑大部分可從胃管抽出。

3 討論

3.1 水溶性非離子型造影劑主要優(yōu)點(diǎn)有臨床副反應(yīng)輕微，極少發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，造影劑逆入血管或進(jìn)入氣管時(shí)不會(huì)有栓塞的危險(xiǎn)，而且粘稠度低、流動(dòng)性好，所以容易通過(guò)微小的瘺口。對(duì)比度清晰，造影圖像能清晰顯示病變的部位、瘺口的大小及幽門狹窄的程度。缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，在一定程度上增加了患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 食管癌患者治療后，由于局部食管炎癥以及食管脆性增加，此時(shí)患者進(jìn)食稍有不當(dāng)即可引起食管氣管、食管縱隔或食管胸腔瘺。食管癌放療、化療術(shù)后引起的食管呼吸道瘺是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為5%～15%［1－4］。咽部吞咽功能障礙主要原因是可致吞咽障礙的疾病和治療的合并癥，利用數(shù)字化X線攝影設(shè)備中的錄像功能能很好地記錄下咽部快速活動(dòng)的全過(guò)程，因此咽部動(dòng)態(tài)造影是吞咽障礙檢查的最全面、可靠、有價(jià)值的檢查方法。特別是它能夠準(zhǔn)確地區(qū)分進(jìn)入氣管的造影劑是漏入的還是誤咽入，這為臨床預(yù)防和治療提供了可靠的診斷依據(jù)。

3.3 食管中下段狹窄導(dǎo)致吞咽功能障礙時(shí)，如果患者合并有支氣管或肺部炎癥等引起臨床咳嗽癥狀，容易被臨床誤診為食管氣管瘺。所以通過(guò)食管造影了解吞咽障礙、食管氣管瘺和肺部炎癥的關(guān)系，對(duì)于其疾病的預(yù)防和治療有十分重要的意義。

3.4 在低張力情況下造影，是利用654－2針劑的肌肉松弛作用減輕各種原因?qū)е碌氖彻墀浛诓刊d攣收縮。同時(shí)采用患者半臥位檢查，減緩了造影劑通過(guò)食管的流速，這樣使造影劑更容易通過(guò)瘺口，從而能減少漏診的發(fā)生。

3.5 水溶性非離子型造影劑粘稠度低、流動(dòng)性好，容易通過(guò)狹窄的幽門管，對(duì)于鑒別幽門狹窄與幽門閉鎖效果明顯。而且水溶性非離子型造影劑容易被從胃管抽出，為幽門閉鎖患者的術(shù)前準(zhǔn)備提供了方便。

3.6 賁門部松弛導(dǎo)致的胃食管反流是新生兒進(jìn)食后反復(fù)嘔吐的重要原因之一。有嘔吐癥狀而胃造影未發(fā)現(xiàn)明顯異常的新生兒，可能與進(jìn)食方法不當(dāng)及進(jìn)食間隔時(shí)間短等其他因素有關(guān)。

總之，水溶性非離子型造影劑臨床副反應(yīng)輕微、粘稠度低、流動(dòng)性好、圖像對(duì)比度清晰，不管是應(yīng)用于疑似食管瘺患者和咽部吞咽功能障礙患者的食管造影檢查，還是應(yīng)用于疑似新生兒幽門狹窄及幽門閉鎖患者的胃造影檢查，均可獲得滿意的效果。因而將水溶性非離子型造影劑作為這兩類檢查時(shí)的首選造影劑，在臨床上具有一定的推廣價(jià)值。

［1］Shin JH，Song HY，Ko GY，et al.Esophagorespiratory fistula:Long－term results of palliative treatmentwith covered expandablemetallic stents in 61 patients.Radiology，2004，232(1):252－259.

［2］Abadal JM，Echenagusia A，Simo G，etal.Treatmentofmalignantesophagor－espiratory fistulas with covered stents.Abdom Im aging，2001，26(6):565－569.

［3］Tomaselli F，Maier A，Sankin O，et al.Successful endoscopical sealing of malignant esophageotracheal fistulae by using a covered self－expandable stenting system.Eur JCardiothorac Surg，2001，20(4):734－738.

［4］Davydov M，Stilidi I，Bokhyan V，et al.Surgical treatment of esophageal carcinoma complicated by fistulas.Eur J Cardiothorac Surg，2001，20(2):405－408.