劉均成 龍 博 楊進(jìn)鳴

四川省成都市新津縣人民醫(yī)院，四川 成都 611430

大咯血是臨床常見的急癥之一，病死率高達(dá)50%－100%，內(nèi)科藥物保守治療難度大，外科手術(shù)創(chuàng)傷大，隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，對(duì)于①急性大咯血，內(nèi)科治療無(wú)效者;②反復(fù)大咯血，肺部病變廣泛、多發(fā)，或肺功能差，無(wú)法手術(shù)治療者;③手術(shù)后復(fù)發(fā)的咯血者。在血管數(shù)字減影(DSA)X機(jī)下行支氣管動(dòng)脈造影后行明膠海綿顆粒和/或聚已醇 (polyvinyl alcohol，PVA)顆粒栓塞治療，是安全、有效的治療方法。我院從2004年至2008年底對(duì)13例支氣管擴(kuò)張伴大咯血行支氣管動(dòng)脈造影及介入栓塞治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

13例患者中，8例男性，5例女性，年齡36～65歲，平均年齡48歲，發(fā)病時(shí)間2～30年，全部患者既往有咯血史，全部患者診斷明確。

2 手術(shù)方法

患者在DSA機(jī)下，取仰臥位，采用seldginger技術(shù)穿刺一側(cè)股動(dòng)脈，一般取右側(cè)股動(dòng)脈，插管成功后，用4F－5Fcobra導(dǎo)管置管于支氣管動(dòng)脈，造影證實(shí)病變部位后，在透視下行行明膠海綿顆粒和/或聚已醇 (polyvinyl alcohol，PVA)顆粒栓塞，防止返流，栓塞至支氣管動(dòng)脈主干分支起始部為至，并造影證實(shí)。術(shù)后抗感染、止咳等對(duì)癥治療。所有患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

例一，女性，58歲，反復(fù)咯血30多年，復(fù)發(fā)加重2年。30多年前因大咯血200m l，經(jīng)外院攝片診斷“支氣管擴(kuò)張癥”。11年前每1～2月發(fā)作一次，每次100～200ml不等。近一年來(lái)，病人發(fā)作更頻繁，每月2～3次，每次100～200ml不等。半月前因大咯血再次發(fā)作入住我院，經(jīng)內(nèi)科止血治療效果不佳，故來(lái)我科行選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)前檢查:WBC4.5×109/l，RBC3.0×1012/l，Hb90g/l.胸片及CT示右中下肺紋理增粗，不規(guī)則透亮陰影，蜂窩狀或發(fā)樣陰影。手術(shù)采取Seldinger’s技術(shù)經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺用4 F Corba導(dǎo)管行右支氣管動(dòng)脈插管，造影發(fā)現(xiàn)右支氣管動(dòng)脈主干顯著增粗迂曲，右中下肺病理性擴(kuò)張小動(dòng)脈明顯增多、增粗且紊亂。隨后經(jīng)導(dǎo)管行右支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中使用明膠海綿粒 (1×2×2mm3)約30粒。栓塞后出血停止，3天后出院。出院1個(gè)月后，患者又再次咯血，出血量約200ml。再來(lái)我院行第二次支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)中造影見右支氣管動(dòng)脈主干變細(xì)，原右下肺病變區(qū)動(dòng)脈部分再通，但病變血管減少。術(shù)中再用明膠海綿 (1×1×1mm3)約20粒栓塞治療，栓后造影右支氣管動(dòng)脈栓塞至主干，病變血管消失。術(shù)中咯血停止，4天后出院。隨訪5年，咯血未再?gòu)?fù)發(fā)。

3 結(jié)果

本組13例患者行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后停止咯血，術(shù)后4～7天后出院，其中一例2月后復(fù)發(fā)，行第二次栓塞后隨訪6年未再咯血，其余病例隨訪至今未再咯血。

4 討論

支氣管擴(kuò)張引起大咯血的介入治療，國(guó)內(nèi)外已有報(bào)道［1－3］。支氣管擴(kuò)張是由于支氣管壁被損壞而形成管腔擴(kuò)張，常伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張或支氣管動(dòng)脈的終末支擴(kuò)張，破裂時(shí)引起大出血。病理解剖證實(shí):支氣管擴(kuò)張引起咯血的出血血管以支氣管動(dòng)脈占絕大多數(shù)。支氣管擴(kuò)張咯血內(nèi)科常采用藥物保守治療。對(duì)痰中帶血和少、中量咯血，內(nèi)科治療咯血有效。但對(duì)大量及反復(fù)大咯血患者則需行外科手術(shù)切除病變肺葉。因手術(shù)創(chuàng)傷大，病人不愿手術(shù)或因其它原因病人不能耐受手術(shù)，或病情危急時(shí)?？刹捎弥夤軇?dòng)脈栓塞術(shù)。選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，療效快，對(duì)大咯血的止血率達(dá)95%，復(fù)發(fā)率約10%［1，4］。已逐漸成為臨床治療大咯血較為有效，安全的方法之一。本組一例患者再次咯血，復(fù)發(fā)原因其一病史長(zhǎng)，病變范圍廣;其次第一次栓塞時(shí)對(duì)栓塞程度估計(jì)不足，栓塞不完全可能是復(fù)發(fā)的主要原因;再次該患者在院外曾使用丹參等擴(kuò)血管藥物治療椎間盤突出癥，使血管再通也是不容忽視的原因。本組13例患者經(jīng)支氣管動(dòng)脈造影后行明膠海綿顆粒和/或聚已醇 (polyvinyl alcohol，PVA)顆粒栓塞治療均止血成功，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療支氣管擴(kuò)張大咯血是安全、有效的治療方法。

［1］吳雄、葛榮:支氣管動(dòng)脈重復(fù)栓塞治療反復(fù)咯血。介入放射學(xué)雜志，1994.3:141.

［2］吳恩惠主編:介入性治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，1994.

［3］陳星榮、林貴、夏寶樞等:介入放射學(xué)。上海醫(yī)科大學(xué)出版社。1989.28.

［4］單鴻、羅鵬飛、李彥豪主編:臨床介入治療學(xué)。廣東科技出版社。1997.11.

［5］Reny J.Aand，F(xiàn)ardow Jf，et al.Treatment of hem ptysis by bronchial arteries Radiology.1997，122:33.

［6］Nicholson T，Travis S，Ettles D，etal.Hepatic artery angiography and embolization for hemobilia laparoscopic cholecystectomy(J).Cardiovasc Intercent Radiol，1999，22(1):20 24.