謝小勤

江西省于都縣人民醫(yī)院手術(shù)室，江西 于都 342300

2008年5 月至2011年8月我院采用鈥激光治療泌尿系結(jié)石299例，其中微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)142例，療效滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組142例，男94例、女48例，年齡12～74歲，平均年齡41歲，輸尿管上段結(jié)石75例，腎盂結(jié)石67例，左側(cè)77例，右側(cè) 65例，結(jié)石直經(jīng) 0.6至 2.2cm，平均1.0cm，均伴有不同程度的積水。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 特殊器械準(zhǔn)備 電視攝像系統(tǒng)，鈥激光碎石機(jī)，鈥激光光纖，液壓灌注泵，B超，F(xiàn)8/9.8輸尿管硬鏡和取石鉗，18G腎穿刺針，F(xiàn)6－18筋膜擴(kuò)張器及配套鞘，F(xiàn)3－5輸尿管導(dǎo)管，0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，F(xiàn)5－6雙J管，F(xiàn)14－18硅膠腎造瘺管，F(xiàn)16－18雙腔氣囊導(dǎo)尿管。

2.2 麻醉與體位 采用持續(xù)硬膜外阻滯 (高低二個部位阻滯)，首先取膀胱結(jié)石位，再取俯臥位或側(cè)臥位。

3 手術(shù)經(jīng)過

將患者先取膀胱截石位，輸尿管鏡下向患側(cè)的輸尿管逆行插入F3－5輸尿管導(dǎo)管至腎盂并留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管，改俯臥位，體位墊墊高腰部，取患側(cè)腋后線至肩胛下角線之間的第十一肋間或第十二肋下穿刺點，在B超引導(dǎo)下，用腎穿刺針穿刺進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，置入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引領(lǐng)下，依次以F6、F8、F10、F12、F14、F16、F18號筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道，置入F16或F18號工作鞘，F(xiàn)8/9.8輸尿管鏡直視下，并在灌汽泵高壓沖水下利用鈥激光擊碎結(jié)石，經(jīng)工作鞘利用水流沖出和取石鉗取出結(jié)石，術(shù)后順行留置雙J管和F16或F18號硅膠引流管。

4 結(jié)果

137 例未發(fā)生由于器械故障或準(zhǔn)備不足或術(shù)中護(hù)理不足導(dǎo)致手術(shù)時間延長，改變術(shù)式或護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，只有5例患者因腎結(jié)石較多，術(shù)中不能耐受俯臥位而行二次手術(shù)，142例患者平均住院9天，均痊愈出院。

5 手術(shù)配合

5.1 術(shù)前訪視 加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，術(shù)前1天訪視患者，向患者及家屬介紹鈥激光的運用原理、特性，手術(shù)過程及體位，國內(nèi)外鈥激光開展的情況，我院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)情況及經(jīng)驗，消除患者對手術(shù)的安全顧慮和擔(dān)憂。指導(dǎo)病人練習(xí)截石位和俯臥位，尤其是俯臥位。因患者需較長時間采取俯臥位進(jìn)行手術(shù)，

往往因不適難以耐受，甚至術(shù)中躁動，影響手術(shù)操作，故術(shù)前應(yīng)有計劃的進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練，從0.5～3h［1］，以適應(yīng)手術(shù)中體位的需要。

5.2 物品準(zhǔn)備 術(shù)前充分的物品準(zhǔn)備，術(shù)前備物齊全，保證物品的性能，并確保無菌。

5.3 確保病人安全舒適

5.3.1 手術(shù)當(dāng)天熱情接待病人，認(rèn)真核對病人的姓名、性別、年齡、血型、術(shù)中備血情況、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、術(shù)前禁食、禁飲情況、輸血同意書與手術(shù)同意書是否簽字、X線及B超檢查結(jié)果單等。向病人介紹手術(shù)室的器械與物品，消除病人的陌生感。

5.3.2 體位的安置要順應(yīng)呼吸循環(huán)功能，充分暴露手術(shù)視野，轉(zhuǎn)為俯臥位時腎區(qū)腹部下墊一小枕使腰背成一低拱狀平面，使患者腹部墊高10～15cm約成30度斜位，在病人臉、肘、膝及腳趾放保護(hù)墊，頸部處于中性位，胸部放置到軟墊，使之易通氣，上肢放在有軟墊的托手架上，上臂與軀干保持小于90度。

5.3.3 注意保暖，室溫控制在24～26℃，穿刺部位用腦科手術(shù)薄膜粘貼，其一長帶下端穿幾個小孔，末端用鉗子夾住垂于污物捅內(nèi)，以利于術(shù)中沖洗液和結(jié)石的收集。及時更換灌注液，保持水溫在24°～28℃。

5.3.4 密切觀察生命體征的變化，注意出血量，一旦有異常時報告醫(yī)生并采取相應(yīng)的治療措施，加強(qiáng)血氧飽和度監(jiān)測和心電監(jiān)護(hù)，注意引流液和尿液顔色。

5.3.5 當(dāng)在窺鏡下用鈥激光及硬鏡時，要注意不要使膀胱過于膨脹，過度膨脹可能導(dǎo)致膀胱壁表皮和內(nèi)部肌肉部分凝固、壞死，所以導(dǎo)尿管的集尿袋要持續(xù)開放，集尿袋垂于污物桶內(nèi)。

5.4 術(shù)中密切配合

5.4.1 系統(tǒng)掌握該手術(shù)的要求和操作程序，熟練掌握手術(shù)器械的性能，使用原理及操作方法，并具有一定的故障排除能力，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

5.4.2 選擇空間較大，避光的手術(shù)間，方便儀器及設(shè)備的放置與操作，將B超機(jī)置于患者術(shù)側(cè)前方，鈥激光和微電腦液壓灌注泵置于術(shù)者左前方，電腦攝像系統(tǒng)置術(shù)者正前方。

5.4.3 合理放置各種器械，準(zhǔn)備大小兩個無菌臺，輸尿管物品放置小無菌臺，皮腎鏡物品放置于大無菌臺，并按照使用先后擺放。術(shù)中監(jiān)督術(shù)者按無菌技術(shù)操作方法操作。

5.4.4 根據(jù)術(shù)者操作需要，正確調(diào)節(jié)鈥激光的功率，正確調(diào)節(jié)顯像系統(tǒng)的亮度和液壓灌注泵的流量和壓力，注意保持無菌生理鹽水的連續(xù)灌注和水溫，合理安排好各儀器的電源線，防止人員走動將電源線碰掉。

5.5 術(shù)后器械處理 術(shù)后正確處理，手術(shù)結(jié)束后，認(rèn)真清點所有器械，注意避免遺失小配件，嚴(yán)格按照內(nèi)鏡消毒技術(shù)操作規(guī)范。器械清洗前，一定要打開各關(guān)節(jié)和螺絲，將管腔內(nèi)的血痂洗凈，管腔使用壓縮空氣吹干，器械干燥后用水溶潤滑劑潤滑絞鏈及關(guān)節(jié)部位，但輸尿管鏡鏡面不宜使用潤滑劑。術(shù)后器械的維護(hù)應(yīng)做到專人管理、定位放置、定期維護(hù)。

6 結(jié)論

(一)充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)順利進(jìn)行的保證，如病人術(shù)前心理護(hù)理，手術(shù)體位的指導(dǎo)和訓(xùn)練，術(shù)中物品準(zhǔn)備。

(二)熟練掌握腔內(nèi)微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)器械的維護(hù)，了解手術(shù)過程，手術(shù)的優(yōu)越性，手術(shù)的并發(fā)癥及手術(shù)間的設(shè)備擺放是保證手術(shù)安全順利進(jìn)行的重要條件。

(三)術(shù)中密切的配合，密切觀察生命體征，正確調(diào)節(jié)各器械參數(shù)，保持無菌生理鹽水的持續(xù)灌注是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］黃健，李遜.微創(chuàng)泌尿外科學(xué)［M］.湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:207－212.