陳 騰 井 艷 李中健 (河南中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心電圖室，河南 鄭州 450002)

寬 QRS波心動過速指 QRS時間≥0.12 s，頻率 ＞100次/min的心動過速〔1〕。室性和室上性心動過速心電圖上都可表現(xiàn)為寬QRS波群，兩者電生理機制、診斷、治療不同，因此，對寬QRS波心動過速的鑒別診斷十分重要。依據(jù)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖鑒別寬QRS波心動過速是臨床常用方法，已開展的有Brugada四步法、Vereckei四步法及aVR四步法。2010年國外學(xué)者又提出通過心電圖Ⅱ?qū)?lián)測量QRS波第一峰時限(RWPT)〔2〕(新方法)來鑒別寬QRS波心動過速。為了解新方法鑒別寬QRS波心動過速的價值，本研究對395份動態(tài)心電圖記錄的寬QRS波心動過速進行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年10月至2010年6月十二導(dǎo)聯(lián)同步動態(tài)心電圖記錄的395份寬QRS波心動過速進行分析，其中男235例，女性160例，年齡56～94歲，平均68歲。經(jīng)長程動態(tài)心電圖分析診斷室性心動過速365例，室上性心動過速30例。

1.2 方法 金標(biāo)準(zhǔn)：采用北京康泰公司生產(chǎn)的十二導(dǎo)聯(lián)同步動態(tài)心電圖儀對寬QRS波心動過速進行人機對話，明確寬QRS波心動過速性質(zhì)。(1)室性心動過速〔3〕：房室分離或?qū)扱RS波心動過速時的QRS波形態(tài)與基礎(chǔ)心律時的室性早搏完全相同，診斷為室性心動過速。(2)室上性心動過速：①心動過速由異位的P波開始，房室比例1∶1;②寬QRS波心動過速時QRS波形態(tài)與基礎(chǔ)心律時束支阻滯形態(tài)完全相同。新方法：在心電圖Ⅱ?qū)?lián)測量QRS波第一峰時限(RWPT，Ⅱ?qū)?lián)的QRS波起點至第一峰轉(zhuǎn)折點之間的間期)，RWPT≥50 ms，考慮為室性心動過速，RWPT＜50 ms考慮為室上性心動過速。每份寬QRS波心動過速心電圖均由經(jīng)驗豐富的心電專業(yè)醫(yī)師采用金標(biāo)準(zhǔn)及測量心電圖Ⅱ?qū)?lián)測量QRS波第一峰時限的方法閱圖并進行鑒別。

1.3 結(jié)果 采用金標(biāo)準(zhǔn)診斷為室性及室上性心動過速分別為365例和30例，采用新方法診斷室性及室上性心動過速分別為299例和96例，準(zhǔn)確性為83.29%，敏感性為81.92%，特異性為100%。

2 討論

寬QRS波心動過速是心電圖常見的一種表現(xiàn)，可由冠心病、心肌病、心肌炎、電解質(zhì)紊亂等不同原因引起，也可見于健康青年人〔4〕。按起源部位可分為：(1)室性心動過速(占約80%〔5〕);(2)室上性心動過速或房撲、房顫合并束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)差異傳導(dǎo)、預(yù)激綜合征。雖然不同種類的寬QRS波心動過速心電圖表現(xiàn)相似，但由于其病因、發(fā)病機制不同，治療原則也不同，臨床上時有因?qū)扱RS波心動過速誤診或治療不當(dāng)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，及時、準(zhǔn)確鑒別診斷寬QRS波心動過速具有重要的意義。

心腔內(nèi)電生理檢查可以明確診斷寬QRS波心動過速的性質(zhì)，但其費用和技術(shù)要求高，且為有創(chuàng)檢查，患者不易接受。而體表心電圖能對95%以上患者正確診斷，并且具有快速、簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟等優(yōu)點，已成為鑒別寬QRS波心動過速最重要的方法。多年來，國內(nèi)外一些學(xué)者提出了不同的體表心電圖鑒別寬QRS波心動過速的方法。目前常用的Brugada四步法具有較高的敏感性和特異性，但步驟復(fù)雜，不宜被臨床醫(yī)生掌握〔6〕;Vereckei于2007、2008年先后提出了相對簡捷的Vereckei四步法〔7〕及僅應(yīng)用aVR導(dǎo)聯(lián)診斷的aVR四步法。上述方法在實際臨床工作中運用起來較繁瑣，臨床醫(yī)生不易掌握，從而影響了寬QRS波心動過速的診斷。2010年Luis提出通過心電圖Ⅱ?qū)?lián)測量QRS波第一峰時限來鑒別寬QRS波心動過速，定義為：RWPT≥50 ms，為室性心動過速;RWPT＜50 ms，為室上性心動過速，其原理是：室上性激動經(jīng)希-浦系統(tǒng)傳導(dǎo)速度快，QRS第一峰時限短;而室性激動沿著心室肌傳導(dǎo)，速度相對慢，故QRS波第一峰時間延長。

本研究采用測量心電圖Ⅱ?qū)?lián)QRS波第一峰時限鑒別寬QRS波心動過速與同步十二導(dǎo)動態(tài)心電圖比較的方法，了解前者的應(yīng)用價值。同步十二導(dǎo)動態(tài)心電圖24 h觀察心電圖情況，可看到寬QRS波心動過速的起始與終止，易于判斷房室關(guān)系，同時能與基礎(chǔ)心律的QRS波形態(tài)比較，因此可明確寬QRS波心動過速的性質(zhì)，稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”。本結(jié)果顯示新方法具有很好的準(zhǔn)確率、敏感性和特異性。并且，新方法僅通過常規(guī)心電圖鑒別寬QRS波心動過速，較Brugada、Vereckei及aVR四步法簡單，不用復(fù)雜的QRS波判斷，不用辨認(rèn)房室分離，即可簡便、快捷、準(zhǔn)確診斷。

當(dāng)然，新方法診斷寬QRS波心動過速也存在一定的局限性，如無法達(dá)到百分之百的完全準(zhǔn)確。通過使用新方法，筆者體會如下：(1)新方法對分支型室性心動過速、預(yù)激綜合征、心肌梗死患者不適用，可能會造成誤診;(2)QRS波起點和第一峰時間點的確定有時困難，此時，需仔細(xì)測量，排除影響因素;(3)當(dāng)QRS波呈RS型時，新方法不易鑒別寬QRS波心動過速，此時，可結(jié)合臨床病史及其他方法明確診斷。

為尊重國外學(xué)者首先提出的新方法〔2〕，文中QRS波第一峰時限仍采用RWPT的稱謂。但在實際心電圖分析中，當(dāng)QRS波呈負(fù)向波或起始負(fù)向波時(如QS型)，此術(shù)語欠妥，難于表達(dá)真實的QRS極性，給應(yīng)用帶來了困惑。因此，考慮QRS波第一峰時限的英語譯文不是“R-wave peak time”，應(yīng)為“first wave peak time of QRS”，當(dāng)否，有待商榷。

1 陳 新.黃宛臨床心電圖學(xué)〔M〕.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：366.

2 Pava LF，Perafán P，Badiel M，et al.R-wave peak time at DII：a new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias〔J〕.Heart Rhythm，2010;7(7)：927-8.

3 張 澎，黃從新，黃德嘉.心電生理及心臟起搏?？漆t(yī)師培訓(xùn)教程〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：83-4.

4 孫鳳利.寬QRS波心動過速的診斷思路〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué)，2008;28(10)：955.

5 郭繼鴻.心電圖學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：554-5.

6 趙笑春，柳 茵，郭繼鴻，等.Vereckei及Brugada四步法鑒別寬QRS波心動過速〔J〕. 臨床心電學(xué)，2010;3(18)：260-3.

7 Vereckei A，Duray G，Szenasi G，et al.New algorithm using only lead avr for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia〔J〕.Heart Rhythm，2008;5(1)：89-98.