促愈熏洗方在肛瘺術(shù)后應(yīng)用

瞿胤，楊巍，鄭德，汪慶明，張巍(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科，上海200021)

肛瘺是人類最常見的疾病之一，是指直腸或肛管與周圍皮膚相通所形成的瘺管［1］，目前治療方法主要為手術(shù)療法［2］。但術(shù)后并發(fā)癥給患者帶來很大痛苦［3］。因此，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科基于中醫(yī)治療特色，運(yùn)用本科楊巍教授臨床經(jīng)驗(yàn)方之一的促愈熏洗方［4］對(duì)肛瘺術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及創(chuàng)面修復(fù)的觀察，取得了一定療效，并在此基礎(chǔ)上為建立規(guī)范的肛瘺術(shù)后中醫(yī)熏洗療法的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程確立研究方向，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)2006年制訂的《肛瘺臨床診治指南》進(jìn)行診斷。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)①納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中低位單純性肛瘺術(shù)后的住院患者;年齡在18～65歲間，性別不限;首次接受手術(shù)治療，術(shù)后創(chuàng)面均為一處，面積在3～10 cm2之間。②排除標(biāo)準(zhǔn):伴有結(jié)核感染肛瘺、克羅恩氏病、癌性肛瘺、肛周濕疹，以及正在服用對(duì)本研究有影響的藥物的患者。

1.3 一般資料選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2008年10月—2011年4月間在本科住院患者144例，隨機(jī)分為4組:組1(高濃度短時(shí)組):36例，男27例，女9例，年齡22～65歲，平均(42.67±13.14)歲。組2(低濃度長時(shí)組):36例，其中男28例，女8例，年齡，25～63歲，平均(43.42±11.82)歲。組3(高濃度長時(shí)組):36例，其中男28例，女8例，年齡，19～66歲，平均(42.38±13.66)歲。組4(低濃度短時(shí)組):36例，其中男28例，女8例，年齡，22～66歲，平均(40.02±13.42)歲。4組患者的性別構(gòu)成、年齡及術(shù)后創(chuàng)面面積等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.4 方法

1.4.1 熏洗藥物“促愈熏洗方”是上海曙光醫(yī)院楊巍教授多年行之有效的經(jīng)驗(yàn)方，組成:虎杖30 g、蒲公英30 g、苦參9 g、五倍子15 g、當(dāng)歸9 g，加水500 mL，煎煮至125 mL備用，每日二劑。

分組治療方法:組1(高濃度短時(shí)組):治療藥物原液125 mL加熱水2 000 mL，熏洗時(shí)間10 min。組2(低濃度長時(shí)組):原液125 mL加熱水3 000 mL，時(shí)間20 min。組3(高濃度長時(shí)組):原液125 mL加熱水2 000 mL，時(shí)間20 min。組4(低濃度短時(shí)組):原液125 mL加熱水3 000 mL，時(shí)間10 min。

1.4.2 熏洗治療自術(shù)后第2天開始用藥，藥物調(diào)配后加入超聲藥物熏洗治療機(jī)(LC-B型)，先熱熏5min，熏蒸溫度調(diào)節(jié)到50～60℃為宜，坐浴溫度宜30～40℃。洗后予我院自制紅油膏紗條塞敷換藥。熏洗每天2次，14 d為1療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 總體療效根據(jù)1995年《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］肛瘺癥狀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，通過觀察患者術(shù)后第3天、第7天、第14天疼痛、滲出量、水腫，按4級(jí)評(píng)分法對(duì)4組患者術(shù)后疼痛、滲出、水腫進(jìn)行分級(jí)評(píng)分(見表1)。

表1 術(shù)后疼痛、水腫、滲出分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Classification standard of postoperative pain、edema and exudation

1.5.2 創(chuàng)面面積于手術(shù)后、術(shù)后第7天、第14天觀測患者創(chuàng)面情況，比較4組創(chuàng)面愈合情況。

1.5.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①改善率=(用藥前總積分－用藥后總積分)÷用藥前總積分×100%。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為:顯效:改善率≥60%;有效:30%≤改善率＜60%;無效:改善率＜30%。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/n。

②創(chuàng)面愈合率=(前創(chuàng)面面積－后創(chuàng)面面積)/前創(chuàng)面面積，于手術(shù)后、第7天、第14天觀測。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有計(jì)量資料用±s表示，數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，4組樣本間計(jì)量資料符合正態(tài)分布、近似正態(tài)分布的使用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布的等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛、水腫、滲出積分情況

2.1.1 疼痛分別對(duì)4組進(jìn)行多樣本秩和檢驗(yàn)，第3天、第7天4組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，第14天4組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。將有組間差別的術(shù)后第3天、第7天疼痛積分進(jìn)行兩兩秩和比較，第3天，組2與組1、組4相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);第7天，組2與組1、組3、組4相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.1.2 水腫分別對(duì)4組進(jìn)行多樣本秩和檢驗(yàn)，4組第7天有顯著差異(P＜0.01)，4組第3天、第14天無差異(P＞0.05)。將有組間差別的術(shù)后第7天水腫積分進(jìn)行兩兩秩和比較，第7天，組2與組1、組3、組4相比均有差異(P＜0.05)。

2.1.3 滲出分別對(duì)4組進(jìn)行多樣本秩和檢驗(yàn)，其中第3天:χ2=0.503，P=0.918 8，第7天:χ2=13.462，P=0.006，第14天:χ2=7.286，P=0.063。表明4組第7天有顯著差異(P＜0.01)，第3天、第14天第4組無差異(P＞0.05)。將有組間差別的術(shù)后第7天水腫積分進(jìn)行兩兩秩和比較，第7天，組2與組1、組3、組4相比均有差異(P＜0.05)。見表2。

表2 第7天4組疼痛、水腫、滲出積分比較Tab.2 Com parison of postoperative pain、edema and exudation in four groups on the seventh day after opertation

結(jié)果表明在術(shù)后第3天，低濃度長時(shí)間組在治療術(shù)后創(chuàng)口疼痛方面優(yōu)于高濃度短時(shí)組和低濃度短時(shí)組;而在術(shù)后第7天，低濃度長時(shí)間組與其他3組相比，前者在緩解術(shù)后創(chuàng)口疼痛、滲液、水腫方面有明顯優(yōu)勢。

2.2 創(chuàng)面面積比較4組術(shù)后第7天、第14天創(chuàng)面面積結(jié)果見表3。第7天4組間術(shù)后創(chuàng)面面積(cm2)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，P=0.099，方差齊，用One-Way ANOVA檢驗(yàn)，F(xiàn)=0.117，P=0.950，

差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后第14天四組間術(shù)后創(chuàng)面面積(cm2)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，F(xiàn)=0.020，P＜0.05，方差不具有齊性，比較用多樣本秩和檢驗(yàn)，F(xiàn)=1.215，P=0.749，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 第7天、第14天4組術(shù)后創(chuàng)面面積(cm2)比較Tab.3 Com parison of the wound area am ong four groups on the seventh day and the fourteenth day after opertation

2.3 創(chuàng)面愈合率比較對(duì)4組創(chuàng)面愈合率進(jìn)行比較，其中高濃度短時(shí)組創(chuàng)面愈合率為(56.23±14.00)%，低濃度長時(shí)組為(61.73±13.57)%，高濃度長時(shí)組為(61.11±15.08)%，低濃度短時(shí)組為(54.72±16.45)%。4組間術(shù)后創(chuàng)面愈合率比較用析因設(shè)計(jì)方差分析，得出的F、P值分別為:時(shí)間效應(yīng)F=10.383，P=0.001有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;濃度效應(yīng)F=0.006，P=0.960，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;時(shí)間與濃度交互作用F=3.015，P值=0.157，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表明:通過比較，時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)合具體數(shù)值，說明在濃度相同情況下，長時(shí)間熏洗(20 min)創(chuàng)面愈合率優(yōu)于短時(shí)間熏洗(10 min)。

2.4 臨床療效比較各組臨床療效見表4。4組間經(jīng)多樣本秩和檢驗(yàn)無差異(P＞0.05)。結(jié)果表明，各組都有確切的療效。

表4 各組間臨床療效比較Tab.4 Comparison of clinical efficacy in four groups

2.5 不良反應(yīng)所有觀察對(duì)象均未發(fā)現(xiàn)有皮膚過敏及其他不良反應(yīng)。

3 討論

肛瘺術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)諸多術(shù)后并發(fā)癥，而中藥熏洗［6］能有效減輕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［7］。但我國在肛瘺手術(shù)后采用中藥熏洗治療方面尚未形成統(tǒng)一且易于推廣的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作規(guī)范［8］。因此有必要擬定規(guī)范化的肛瘺術(shù)后的熏洗標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作規(guī)范，包括對(duì)熏洗藥物的選擇，藥物濃度、溫度的制定，熏蒸及洗浴時(shí)間的控制，統(tǒng)一的熏洗操作流程，熏洗治療的適應(yīng)癥及統(tǒng)一的療效觀察標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究針對(duì)肛瘺術(shù)后患者采用促愈熏洗方進(jìn)行治療，定性分析藥液濃度及熏洗時(shí)間對(duì)療效的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低濃度長時(shí)間熏洗治療在改善術(shù)后不適癥狀(疼痛、水腫、滲出)方面明顯優(yōu)于其他各組，在相同熏洗濃度情況下，長時(shí)間熏洗(20 min)創(chuàng)面愈合率優(yōu)于短時(shí)間熏洗(10 min)。

肛瘺術(shù)后創(chuàng)面疼痛、水腫、滲液、延遲愈合等，中醫(yī)認(rèn)為手術(shù)直接損傷經(jīng)脈、絡(luò)脈，阻隔局部經(jīng)絡(luò)之氣，經(jīng)滯則氣不周行，氣滯則血不能暢，導(dǎo)致氣血瘀阻，經(jīng)絡(luò)不通［9］。故脈絡(luò)受損，筋脈弛張，氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻絡(luò)為其主要病因病機(jī)［10］。促愈熏洗方選虎杖、蒲公英、苦參、五倍子、當(dāng)歸組方，蒲公英味苦、甘，性寒，清熱解毒，利濕?；⒄任犊?，性微寒，清熱解毒，活血祛瘀?？鄥⑽犊?，性寒，清熱燥濕，祛風(fēng)止癢。五倍子味酸、澀，性寒，解毒消腫，收濕斂瘡，止血。當(dāng)歸味甘、辛，性溫，既能活血消腫止痛，又能補(bǔ)血生?。?1］?？嗪帪a熱燥濕止癢，酸澀藥收斂，止血止瀉，甘溫藥調(diào)和方中苦寒藥性。針對(duì)肛漏病，病勢在下，此方藥味沉降為主，主歸大腸經(jīng)。

通過本研究定性分析影響熏洗療效的各因素，初步建立促愈熏洗方在肛瘺術(shù)后的技術(shù)規(guī)范操作流程:①于術(shù)后第2天開始。②冬季注意保暖、避風(fēng)，夏季注意通風(fēng)、散熱。③熏洗前應(yīng)先揭去敷料、排空二便。④促愈熏洗方每次濃煎為每包125 mL藥液，加入3 000mL熱水中。⑤熏蒸溫度調(diào)到50～60℃，時(shí)間為5 min/次。⑥坐浴溫度30～40℃，時(shí)間為15 min/次。⑦熏洗器械:超聲藥物熏洗治療機(jī)(山東中杰醫(yī)療器械有限公司制造，型號(hào):LC-B型)［12］。⑧每天2次，14 d為一療程。⑨在熏洗期間適時(shí)詢問病人的自我感覺，并觀察創(chuàng)面及周圍皮膚情況。如有皮疹、濕疹、皮膚瘙癢時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，采取相應(yīng)的措施。

建立規(guī)范的熏洗操作流程必須經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐，通過對(duì)熏洗治療期間以及治療后的觀察，形成反饋機(jī)制，已達(dá)到促進(jìn)“促愈熏洗方”在肛瘺術(shù)后應(yīng)用技術(shù)規(guī)范化操作的改進(jìn)。

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