陳然，劉玉芬，史晶

(武警總醫(yī)院神經(jīng)干細胞移植科，北京 100039)

脊髓損傷(SCI)發(fā)生率較高，并具有高致殘率、低死亡率的特點［1］。我國約有脊髓損傷者 100萬人，并以每年約1萬人的速度增加，已接近發(fā)達國家的水平［2］。脊髓由于其結(jié)構(gòu)和生理功能的特殊性，損傷后患者恢復(fù)較差，且多引起患者軀體的運動、感覺功能的損傷及心理障礙。我科使用CT引導(dǎo)下脊髓內(nèi)穿刺臍帶間充質(zhì)細胞移植的方法治療脊髓損傷后遺癥取得滿意療效，本次通過對60例患者進行CT引導(dǎo)下脊髓內(nèi)穿刺臍帶間充質(zhì)細胞移植術(shù)后的護理干預(yù)，總結(jié)合理的臨床護理方法，以制定有效的術(shù)后護理措施。

1 臨床資料

從2010年12月到2011年5月我科共收治脊髓損傷后遺癥患者60例，除外空洞形成和合并局部脊髓受壓患者。其中男性46例，女性14例;年齡13～53歲，平均年齡(33.6±11.9)歲?；颊邠p傷部位:頸椎28例，胸椎20例，腰椎10例，胸腰椎聯(lián)合損傷2例。完全損傷41例，不完全損傷19例。從創(chuàng)傷至接受干細胞移植時間為2個月至14年，平均(2.2±1.8)年。行CT引導(dǎo)下脊髓內(nèi)穿刺臍帶間充質(zhì)干細胞移植治療后3個月內(nèi)感覺平面下降25例、大小便改善10例、自主神經(jīng)癥狀改善13例、肌力改善9例、無改善者3例。

2 術(shù)后護理

2.1 常規(guī)護理 術(shù)日嚴密觀察病情，加強監(jiān)測患者術(shù)后返回病房，床旁準備吸痰、吸氧設(shè)備及心電監(jiān)護等，患者取去枕俯臥位6 h并禁食、水6 h，保持呼吸道通暢，多功能監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征12 h，注意觀察患者意識、血壓及尿量的變化。嚴密觀察穿刺點有無紅腫、滲出，敷料是否干燥，有無脫落，如有滲出、潮濕，隨即給予穿刺點消毒，更換無菌敷料。同時觀察患者的皮膚受壓情況，間斷按摩受壓皮膚，必要時應(yīng)用康惠爾透明貼預(yù)防壓瘡。注意觀察尿管是否通暢、有無漏尿、尿液的顏色及量。并要觀察大便的次數(shù)及性質(zhì)，對于小便失禁的患者，及時更換尿不濕、尿墊和床單，注意會陰部衛(wèi)生，防止浸漬。

2.2 心理干預(yù) 患者心理大都經(jīng)過震驚期、否定和幻想期、抑郁和焦慮期、反對獨立期、適應(yīng)期的動態(tài)變化［2］。護士要了解患者不同時期的心理狀態(tài)，給予針對性的心理護理。鼓勵患者主動體會術(shù)后的感覺功能和運動功能的變化，與患者術(shù)前的神經(jīng)功能評分情況進行比較，并做好記錄;向患者詳細解釋恢復(fù)過程中可能出現(xiàn)的問題，加強護患溝通，融洽護患關(guān)系，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信念。做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，同情、關(guān)心、體貼患者，使家屬理解患者的感受，支持并鼓勵患者堅持治療，讓患者認識到親情的巨大力量，并向其介紹成功的病例，解除各種心理問題，以積極的態(tài)度配合治療。

2.3 并發(fā)癥護理 (1)術(shù)后神經(jīng)痛:19例患者出現(xiàn)脊髓支配區(qū)域疼痛，考慮是穿刺過程中刺激局部神經(jīng)所引起，17例術(shù)后48 h可自行緩解;1例疼痛感不能自行消退，給予口服芬必得、靜滴鹽酸丙帕他莫等藥物后逐漸緩解，1例患者上述治療效果不顯著，給予肌注杜冷丁強效止痛:(2)術(shù)后3 d內(nèi)可出現(xiàn)體溫升高:一般不超過38℃，無需處理。1例體溫超過38.5℃，考慮術(shù)后感染，對癥外理。(3)短暫的肌張力改變:3例術(shù)后出現(xiàn)短暫的肌張力異常增高，考慮細胞需要一定時間與機體融合，短暫的神經(jīng)興奮或脊髓水腫所致，給予脫水治療后癥狀緩解，3個月后肌張力比術(shù)前明顯改善。(4)自主神經(jīng)紊亂:1例術(shù)后出現(xiàn)大汗、心悸、胸悶等自主神經(jīng)紊亂表現(xiàn)，給予吸氧、補液治療，12 h后癥狀緩解。

2.4 呼吸系統(tǒng)的護理 脊髓損傷患者因為長期臥床極易發(fā)生呼吸道感染。尤其是頸髓損傷或高位胸髓損傷患者肋間肌動力和膈肌動力部分喪失，使其出現(xiàn)呼吸肌麻痹、咳嗽反射障礙，導(dǎo)致呼吸道分泌物增多、痰液潴留、肺部感染等發(fā)生概率高，因此患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)護理尤為重要。保持室內(nèi)空氣清新，溫度適宜;注意保暖，防止著涼;定時翻身叩背;鼓勵患者練習(xí)深呼吸和咳嗽動作，如痰液黏稠不易咳出，可以霧化吸入治療輔以吸痰，必要時使用抗生素治療。

2.5 泌尿系統(tǒng)的護理 脊髓損傷患者在脊髓休克期，膀胱處于無反射無收縮狀態(tài)，但括約肌肌張力仍然存在，一般不會出現(xiàn)尿失禁癥狀，主要表現(xiàn)為尿潴留。此期應(yīng)避免逼尿肌在無張力狀態(tài)下過于牽伸和疲勞，給予留置尿管，或采用激發(fā)排尿技術(shù)、Vslsalva屏氣法、Grede手法等方法促進排尿［3］。脊髓休克恢復(fù)后多發(fā)展成痙攣性膀胱?；颊叩陌螂卒竽蚺c排尿功能雙重障礙:一方面出現(xiàn)反射性尿失禁;另一方面膀胱內(nèi)高壓形成尿反流，傷及腎臟。因此，解決膀胱功能失調(diào)是預(yù)防脊髓損傷并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染的關(guān)鍵。拔尿管后進行按摩按壓訓(xùn)練，也可以促進反射性膀胱功能的早期形成。定時按摩的手法要輕柔，并且按摩操作需在患者直視下進行，鼓勵患者用力排尿，教會患者自我按摩。有效的耐力訓(xùn)練，使血液循環(huán)加快，引起外周循環(huán)中白細胞增多，提高機體防御能力，減少鈣在骨質(zhì)中的游離，避免泌尿系結(jié)石的產(chǎn)生，從而預(yù)防泌尿系感染。

2.6 便秘的預(yù)防和治療 脊髓損傷患者排便功能障礙易形成神經(jīng)性大腸［4］，護理時行直腸功能康復(fù)的排便訓(xùn)練。在應(yīng)用促腸蠕動藥物的基礎(chǔ)上給予腹部按摩，可有效促進腸蠕動，應(yīng)用開塞露或手指對直腸黏膜進行接觸刺激，一方面刺激結(jié)腸產(chǎn)生強烈推進蠕動，另一方面使肛門外括約肌松弛，誘發(fā)排便反射，引起排便。每日必須養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，合理搭配飲食，多進食黑米、玉米面、蕎麥面等粗糧，以及富含粗纖維的蔬菜，可適當添加木耳、銀耳等菌類食物;如便秘，可適當使用通便藥物［5-6］。

2.7 壓瘡的預(yù)防和護理 根據(jù)Braden評分量表及營養(yǎng)評估表，對壓瘡發(fā)生的危險性進行科學(xué)的診斷，采取不同的護理措施有效的預(yù)防壓瘡的發(fā)生:(1)避免局部長期受壓。(2)加強營養(yǎng)支持。(3)加強皮膚護理。(4)創(chuàng)面處理。目前認為在無菌條件下，濕潤有利于創(chuàng)面上皮細胞形成，促進肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合［7-8］。

2.8 康復(fù)指導(dǎo) 脊髓損傷康復(fù)護理是綜合臨床護理的一個有機部分。脊髓損傷康復(fù)訓(xùn)練須早期介入，結(jié)合各系統(tǒng)有效的功能鍛煉，通過主動活動和被動活動，維持患肢的肌肉、關(guān)節(jié)功能，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，促進患者全身及局部血液循環(huán)，以利于干細胞發(fā)揮更好的療效。

2.9 出院指導(dǎo) 通過出院后隨訪，及時了解患者恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者下一步治療，對患者出院后出現(xiàn)的情況做出正確的判斷，積累經(jīng)驗。

［1］劉明永，趙建華，王愛民.脊髓損傷的細胞療法進展［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(2):186-189.

［2］劉?，?，王連仲，江曉蓮，等.脊髓損傷干細胞移植病人的心身健康狀況及護理干預(yù)［J］.護理研究，2009，23(12):3240-3241.

［3］ 尹曉暉.脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)［J］.實用醫(yī)藥雜志，2011，8(5):439-440.

［4］王迎春，邱守芳.排便康復(fù)訓(xùn)練對脊髓損傷患者直腸功能恢復(fù)的影響［J］.齊魯護理雜志，2011，17(5):15-16.

［5］ 葉飛，王巧民.慢性便秘的流行病學(xué)研究進展［J］.中國臨床保健雜志，2010，13(6):665-667.

［6］ 厲紅.老年人便秘的預(yù)防及護理［J］.中國臨床保健雜志，2006，9(1):94-95.

［7］葉凌，陳輝.濕性愈合在壓瘡護理中的應(yīng)用［J］.臨床合理用藥，2011，4(2B):127-128.

［8］吳文輝，余蘭仙.老年深度壓瘡患者的綜合治療［J］.中國臨床保健雜志，2010，13(6):637-639.