張 川，金承洛，祝清國

哈爾濱醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，哈爾濱 150086

美國鄉(xiāng)村醫(yī)學教育計劃對我國農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)的幾點啟示

張 川，金承洛，祝清國

哈爾濱醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，哈爾濱 150086

針對我國目前基層衛(wèi)生人才緊缺、隊伍較弱等客觀現(xiàn)實，以美國鄉(xiāng)村醫(yī)學教育計劃的成功模式為基礎，在分析其特點和成功因素的基礎上，提出了改善的措施。

鄉(xiāng)村;醫(yī)師;教育

根據(jù)目前大量資料統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在占中國人口70%的農(nóng)村人口中，基層醫(yī)療人員僅占全國醫(yī)療資源的37.15%。我國基層縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)及村衛(wèi)生人才資源匱乏，其中農(nóng)村衛(wèi)生人才匱乏尤為突出。加強農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)建設、提高農(nóng)民健康水平是我國社會主義新農(nóng)村建設的重要方面，是當前值得關(guān)注和研究的重要課題［1］。因此，探索一條行之有效的鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才培訓及培養(yǎng)途徑，是解決農(nóng)村衛(wèi)生問題的關(guān)鍵。在美國鄉(xiāng)村地區(qū)的衛(wèi)生保健主要依賴于全科醫(yī)師或者家庭醫(yī)師。鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)師短缺同樣一直困擾著美國醫(yī)學教育者和美國政府。有文獻報道，美國過去的幾十年中愿意到偏遠鄉(xiāng)村或者小城鎮(zhèn)工作的醫(yī)學畢業(yè)生只有不到3%［2］。為了解決這一問題，美國從二十世紀70年代起開始實施以大學為依托的多種形式的鄉(xiāng)村醫(yī)學教育計劃，在一定程度緩解了偏遠鄉(xiāng)村居民的衛(wèi)生需要，提高了鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)療服務。以這些成功模式為基礎，分析這些計劃的成功特點及因素，為我國農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)提供幾點啟示和借鑒。

1 美國鄉(xiāng)村醫(yī)學教育計劃簡介

醫(yī)師短缺地區(qū)計劃(physician shortage area program，PSAP)、鄉(xiāng)村醫(yī)師協(xié)助計劃(rural physician associate program，RPAP)、鄉(xiāng)村醫(yī)學教育計劃(rural medical education program，RMED)是美國鄉(xiāng)村醫(yī)師培養(yǎng)的成功模式。主要由杰斐遜大學、明尼蘇達大學、伊利諾斯大學醫(yī)學院在本州政府的支持下，為解決本地區(qū)農(nóng)村或者小城鎮(zhèn)醫(yī)師短缺與居民衛(wèi)生需要之間的矛盾而分別于1971、1974和1993出臺的相關(guān)政策［3］。主要運作方式是從考取其醫(yī)學院的學生中挑選出來自鄉(xiāng)村或具有鄉(xiāng)村背景，且愿意到本州鄉(xiāng)村地區(qū)或者偏遠社區(qū)擔當醫(yī)療工作的人作為培養(yǎng)對象。一般于大學第三年到鄉(xiāng)村或社區(qū)進行完善的家庭醫(yī)學及全科醫(yī)學的臨床實踐，了解初級保健的工作模式，在學習期間均享有一定的助學補貼。畢業(yè)后進入住院醫(yī)師培訓項目完成全科醫(yī)師的畢業(yè)后教育，然后再到鄉(xiāng)村地區(qū)從事醫(yī)療工作。在美國的一項調(diào)查研究顯示，通過這些鄉(xiāng)村醫(yī)學教育計劃，在鄉(xiāng)村地區(qū)工作的畢業(yè)生穩(wěn)定率為87%左右［4-5］。

美國的衛(wèi)生人力資源也存在著城鄉(xiāng)發(fā)展的不平衡，雖然偏遠地區(qū)缺乏醫(yī)師，但是美國的醫(yī)學教育并沒有因此而降低對邊遠地區(qū)醫(yī)師選拔的標準，特別是RMED計劃，它更是一個綜合性的計劃，涵蓋了教育、政策、財政等領域。美國的鄉(xiāng)村醫(yī)學教育計劃從對象選擇到培養(yǎng)過程實施具有以下幾個特點:①在州政府的支持下，以培養(yǎng)全科醫(yī)師為重點，與社區(qū)醫(yī)師緊密配合，結(jié)合當?shù)氐膶嶋H情況，進行以學生為中心的醫(yī)學教育;②挑選來自鄉(xiāng)村或者具有在此生活背景的人作為候選對象，每年的招生人數(shù)大約為15-20人。采取以社區(qū)為本，社區(qū)醫(yī)師為導師的醫(yī)學實習模式;③學校同資深社區(qū)醫(yī)師共同開發(fā)課程，課程的基本理念為必須將臨床醫(yī)學與居民健康相整合，為居民提供恰當?shù)某跫壉＝》?④學校主動制定行之有效的措施，以專門部門專項負責學生的招生、考核、錄取工作，本著“寧缺勿爛”的原則對申請人進行篩選。如RMED 2002年是招生以來申請人數(shù)最多的一年，達到85人。但是經(jīng)過委員會的嚴格篩選，沒有一人符合錄用資格，最終只有16人進入了伊利諾斯州大學醫(yī)學院，而無一人成為鄉(xiāng)村醫(yī)學教育計劃的學生?？梢钥闯觯l(xiāng)村醫(yī)學教育對美國鄉(xiāng)村地區(qū)全科醫(yī)師的增加和穩(wěn)定起到了重要作用。

2 對我國醫(yī)學教育的啟示

從美國的鄉(xiāng)村醫(yī)學教育計劃的成功之處可以看出:①政府支持并制定合理的支持計劃與政策是基礎;②醫(yī)學院校培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學生，全力加強鄉(xiāng)村地區(qū)合格醫(yī)師建設是關(guān)鍵;③只有醫(yī)學院校培養(yǎng)出高質(zhì)量的醫(yī)學生，且愿意扎根服務農(nóng)村地區(qū)是保障。只有這樣，城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源的不平衡現(xiàn)狀才能有所改觀。但針對我國國情，這種方法的周期較長，當前面對的問題又迫在眉睫，因此以鄉(xiāng)村醫(yī)學教育計劃為主導，與針對目前廣大農(nóng)村醫(yī)務工作者業(yè)務素養(yǎng)培訓并行是切實可行的辦法。

2.1 醫(yī)科院?！坝唵问健睉眯腿瞬排囵B(yǎng)模式

近年來，高職醫(yī)學教育發(fā)展總結(jié)出一條新經(jīng)驗及“訂單式”人才培養(yǎng)模式。該培養(yǎng)模式是指:用人單位根據(jù)自身需求，與相關(guān)培養(yǎng)單位結(jié)合，在法律框架以內(nèi)，履行各自的義務和權(quán)利，充分利用雙方的有利資源、雙方共同參與制訂合理人才培養(yǎng)計劃和人才培養(yǎng)過程，實現(xiàn)應用型人才培養(yǎng)目標［6-7］。“訂單式”應用人才按培養(yǎng)時間長短可分為長期訂單培養(yǎng)與短期訂單培養(yǎng)兩種類型。長期訂單培養(yǎng)是指從招生入學開始，就明確什么用人單位有多少人在哈爾濱醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院什么專業(yè)進行長時間的培養(yǎng)，在招生錄取過程中就已經(jīng)簽訂訂單培養(yǎng)的合同書，基本明確學校、用人單位、地方政府、學生四方的權(quán)利與義務。短期訂單培養(yǎng)是指用人單位從在校高年級大學生中分流到定向培養(yǎng)班級，分流完成后再簽訂訂單培養(yǎng)的合同書，明確學校、用人單位、地方政府、學生四方的權(quán)利與義務。

“訂單式”培養(yǎng)應以本地區(qū)醫(yī)學院校為主要依托，在當?shù)卣闹С窒?，通過科學的考察和縝密的設計，制定出一套可行、有效的，適合當?shù)孛嫦蜣r(nóng)村及偏遠地區(qū)定向醫(yī)學人才的培養(yǎng)計劃。計劃應重視兩個方面:①重視學生質(zhì)量。面向農(nóng)村及偏遠地區(qū)定向培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)學人才，改善當?shù)匦l(wèi)生條件及滿足當?shù)鼐用竦男l(wèi)生服務需求。保證所招收的學生質(zhì)量是最基本的原則，不能因為鄉(xiāng)村醫(yī)學方向報考人數(shù)少而降低最基本的招生要求;②重視課程設置。課程的設置一定要以實際需要為出發(fā)點。通過學校培養(yǎng)教師對當?shù)匦l(wèi)生條件的科學調(diào)研結(jié)果，結(jié)合當?shù)刭Y深的醫(yī)師意見，共同制定出符合鄉(xiāng)村地區(qū)衛(wèi)生服務需要的及具有特色的鄉(xiāng)村醫(yī)學課程。同時，鄉(xiāng)村醫(yī)學專業(yè)的學生除了要學習醫(yī)學生的必修課之外，還需要根據(jù)農(nóng)村工作特點，學習一些附加課程，這些課程應涉及諸如農(nóng)村公共衛(wèi)生工作、農(nóng)村地區(qū)慢性病的治療與管理、農(nóng)村慢性病人自我康復、農(nóng)村勞作安全及農(nóng)業(yè)災害、農(nóng)村精神健康及地方病等。

2.2 以高等醫(yī)學院校為依托，加強鄉(xiāng)村醫(yī)師臨床及理論繼續(xù)教育培訓

鄉(xiāng)村醫(yī)師應當每年進行一定學時的在崗規(guī)范化培訓，主要包括臨床和理論培訓兩個部分。同時根據(jù)我國國情，高等醫(yī)學院校可開設:①以學歷培訓為主的學歷班。面向具有中專水平及以上的在崗鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員，定期完成相應的學歷課程，學習結(jié)束后頒發(fā)相應的學歷水平證書，促進其完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核及培訓;②以臨床、公共衛(wèi)生知識和技術(shù)為主的提高進修課程。主要涉及農(nóng)村保健的新技術(shù)、新知識、新方法，及時學習相應的藥物應用、治療、急救等知識。良好的醫(yī)療設備條件和高水平的臨床師資隊伍均集中于醫(yī)學院校的附屬醫(yī)院，這里應當是鄉(xiāng)村醫(yī)師臨床技能培訓的重要基地。同時，衛(wèi)生主管部門應督導鄉(xiāng)村醫(yī)生每年必須在相應的上級醫(yī)院進行臨床技能、疾病指南、先進技術(shù)與理論以及人文素養(yǎng)的培訓，以保障農(nóng)村衛(wèi)生的質(zhì)量水平和從業(yè)人員的業(yè)務素養(yǎng)［8］。

2.3 建設鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才學習交流平臺

由于醫(yī)學院校及大型三甲醫(yī)院有一批既有臨床經(jīng)驗又有教學專長的專家教授，不僅具有精湛的醫(yī)療技術(shù)和高尚的醫(yī)德，同時具有良好的科研業(yè)務素質(zhì)。因此衛(wèi)生管理部門可以這些專家為人才依托，搭建鄉(xiāng)村醫(yī)生交流平臺，主要從以下三方面進行:①人力資源支持。應根據(jù)我國各地農(nóng)村的需要，開展人力資源互動活動，通過市、縣、鄉(xiāng)村三級間開展“結(jié)對幫扶”，從人才、技術(shù)等方面實行資源共享，對基層醫(yī)務人員進行傳、幫、帶，以提高基層衛(wèi)生人員的素質(zhì)。同時，有計劃、有目的地選派大醫(yī)院有經(jīng)驗的衛(wèi)生人員或衛(wèi)生團隊到農(nóng)村服務，幫助基層提高衛(wèi)生服務水平;②網(wǎng)絡平臺支持。通過由政府投資、高等醫(yī)學院校承辦，搭建鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才學習的網(wǎng)絡平臺，可以為鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員提供文獻檢索、電子資料庫，以便提高疾病的診斷和處理的應急能力，同時可提供如網(wǎng)絡醫(yī)學學歷教育、鄉(xiāng)村醫(yī)學知識的在線培訓及鄉(xiāng)村醫(yī)師間相互交流、臨床討論等［9-10］;③學會支持。在各級醫(yī)學會或醫(yī)師協(xié)會的幫助下，依托醫(yī)學會及專業(yè)委員會籌建鄉(xiāng)村醫(yī)師學會，完善機構(gòu)設置，報請有關(guān)部門比準，給鄉(xiāng)村醫(yī)師一個學術(shù)交流之“家”，搭建鄉(xiāng)村醫(yī)師學術(shù)交流平臺。

2.4 建立適合于鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)人員職稱晉升體系和合理的獎勵保障機制

如何既能招收成績好且又愿意到農(nóng)村及偏遠地區(qū)服務的考生是一個值得研究的問題。我們認為，建立合理的晉升、獎勵及保障機制是關(guān)鍵和根本。因此，根據(jù)實際需要，應從政府或者國家層面上加強、鼓勵醫(yī)學畢業(yè)生服務于農(nóng)村衛(wèi)生、扎根于農(nóng)村。與此同時，為在農(nóng)村就業(yè)的大中專畢業(yè)生提供穩(wěn)定的政策和優(yōu)惠待遇。從在職培訓、學歷教學、社會福利、晉升發(fā)展等方面給予重點扶持，合理分流城市人才聚集，改善農(nóng)村衛(wèi)生人才短缺現(xiàn)象;另外，建議各省在政府支持下，以醫(yī)學會或醫(yī)師協(xié)會為主體，結(jié)合人事、發(fā)展、衛(wèi)生等相關(guān)部門，根據(jù)鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)從業(yè)人員的特點制定和建立《鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員職稱評審辦法》，包括:適用范圍及群體(定向針對于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，如農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所(室)及其相關(guān)衛(wèi)生從業(yè)人員);職稱設置(高級職稱包括鄉(xiāng)村主任、副主任醫(yī)師、護師、藥師、檢驗師;中級職稱包括鄉(xiāng)村主治醫(yī)師、鄉(xiāng)村主管藥師、護師、檢驗師;初級職稱包括鄉(xiāng)村醫(yī)師、護師、藥師、檢驗師;初級以下職稱包括鄉(xiāng)村醫(yī)師、藥師、護士等)。

美國鄉(xiāng)村醫(yī)學教育計劃實施的成功經(jīng)驗，為我國現(xiàn)階段的鄉(xiāng)村醫(yī)學教育提供了借鑒。根據(jù)我國現(xiàn)有國情，加強以政府為主導、醫(yī)學院校為主體，針對廣大農(nóng)村基層衛(wèi)生工作者的人才培訓、培養(yǎng)工作建設，必將為不斷提高農(nóng)村基層衛(wèi)生工作者綜合業(yè)務素養(yǎng)，解決農(nóng)村地區(qū)合格醫(yī)師嚴重缺乏及逐步改善城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源分布不均的現(xiàn)狀做出積極貢獻。

［1］張川，金承洛，祝清國.加強繼續(xù)醫(yī)學教育建設提升基層醫(yī)師綜合業(yè)務素質(zhì)的一些設想［J］.中國醫(yī)學教育技術(shù)，2011，25(5):562-564

［2］Rabinowitz H K.Critical Factors for Designing Program to Increase the supply and Retention of Rural Primary Care Physicians［J］.JAMA，200l，286(9):1041-1048

［3］Glasser M.A Comprehensive Medical Education Program Research to Rural Prime Care Neecds［J］.Acade Med，2008，(10):953-961

［4］Rabinowitz H K.Medical school programs to Increace the Rural Physician Supply:A Systematic Review and Projected Impact 0f Widespread Replication［J］.Acade Med，2008，(83):235-243

［5］周海燕.美國鄉(xiāng)村醫(yī)學教育計劃對我國醫(yī)學教育的啟示［J］.中國高等醫(yī)學教育，2011，(2):114-115

［6］邵湘寧，聶紹通.試論我國鄉(xiāng)村醫(yī)師的現(xiàn)狀和培養(yǎng)模式［J］.中醫(yī)藥導報，2005，11(2):64-66

［7］章成斌.醫(yī)科院?！坝唵问健睉眯腿瞬排囵B(yǎng)模式的探索［J］.中國高等醫(yī)學教育，2011，(3):3-4

［8］弓箭，劉吉成.鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才在職培訓的策略研究［J］.中國高等醫(yī)學教育，2011，(3):1-2

［9］唐立健.我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源的配置分析［J］.衛(wèi)生軟科學，2010，(4):300-302

［10］郭迎萍.加強繼續(xù)醫(yī)學教育，提高醫(yī)學信息工作水平［J］.繼續(xù)醫(yī)學教育，2004，18(3):16-19

Enlightenments from American rural medical education p lans to rural health personnel training in China

Zhang Chuan，Jin Chengluo，Zhu Qingguo
Department of Urology，the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150086

In view of the current shortage and low level of grass-root health personnel in China，this paper uses the successful model of American rural medical education plans as the foundation，analyzes the characteristics and factors related to the success，and finally proposes measures for improvement.

rural area;doctor;education

G642.0

:A

:1004-5287(2012)04-0471-03

黑龍江省科技計劃(LC08C16)

2012-02-29

張川(1986-)，男，成都人，碩士，住院醫(yī)師，主要研究方向:器官移植及泌尿系腫瘤。

祝清國(1963-)，男，哈爾濱人，博士，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，主要研究方向:器官移植及泌尿系腫瘤。

E-mail:hydzqg@163.com