張 蕾，張慶翔，劉劍剛，史大卓

近年來，冠心病在我國的發(fā)病率和死亡率呈迅速上升趨勢，是中國居民死因構成中上升最快的疾病，已成為城鄉(xiāng)居民致殘、致死的主要原因之一，每年大約70萬人死于冠心病，約占全部死亡的四分之一［1］。

1 冠心病病因病機

對于冠心病的病因病機，在《內(nèi)經(jīng)》中并無專論，后人的認識多基于《素問·舉痛論》對于五臟卒痛之病因的討論：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。以及《素問·調(diào)經(jīng)論》：“厥氣上逆，寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則不通，其脈盛大以澀，故中寒”。據(jù)此推論，心脈凝閉痹阻、心陽不宣、血不養(yǎng)心及其脈是真心痛發(fā)作的主要病機，而引發(fā)這些變異的唯一原因就是“寒邪”，也為后世以溫陽散寒宣痹治療真心痛奠定了理論基礎。漢代張仲景《金匱要略》中有胸痹心痛專篇，認為“陽微陰弦”為其主要病機，并提出瓜蔞薤白白酒湯等9首處方，奠定了胸痹心痛的辨治基礎。宋金元時期有關心痛的論述較多，治療方法也十分豐富。宋·陳無鐸《三因極一病證方論》中明確提出了心痛的病因為外感六淫、七情、飲食不節(jié)、勞役所傷。楊士瀛的《仁齋直指方》首次總結氣、血、痰、水是導致心痛的致病因素。同時，自宋代開始，活血化瘀被廣泛用于胸痹心痛的治療。明清之后隨著溫病學說的出現(xiàn)及氣血辨證的發(fā)展，大大豐富了對該病的辨證及治法的認識，明清時期對胸痹心痛的常見病因病機如氣郁、血瘀、寒凝、痰飲等方面都有較為深入的闡述，并且提出了腎虛、清陽阻遏、奇經(jīng)八脈導致胸痹心痛的理論。胸痹心痛病因病機理論闡述在清代逐漸趨于完善，并提出了“氣血學說”，明確提出“治氣弗動血，治血兼治氣”。如《玉機微義》云：“然亦有病久氣血虛損及素作勞羸弱之人患心痛者，皆虛痛也”?！毒霸廊珪分姓f：“必以積勞積損及憂思不遂者，乃有此病”。同時，認為痰飲、瘀血、火邪攻沖犯心，是胸痹發(fā)病的主要原因。

2 氣虛血瘀病機的確立

近代對冠心病病因病機及辨證治療的新發(fā)展主要是“本虛標實”學說的提出，本虛方面主要指臟腑、陰陽、氣血的虧損，多表現(xiàn)為氣虛或氣陰兩虛多見。標實方面主要是氣滯、血瘀、寒凝、痰阻，尤以痰、瘀或痰瘀互阻為主?！鹅`樞·經(jīng)脈》有：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”之說。說明心氣不足，運血無力，血滯心脈而發(fā)胸痹。《素問脈要精微論》云：“夫脈者，血之府也，細則氣少，澀則心痛”?！稄埵厢t(yī)通·諸血門》曰：“蓋氣與血，兩相維附。氣不得血，則散而無統(tǒng)；血不得氣，則凝而不流”。心氣推動血液，使血液充盈于脈管，并在脈管中運行不止，環(huán)周不休，從而把水谷精微運往全身，起著營養(yǎng)全身組織器官的作用，同時不斷將活動過程中所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物帶走。心氣的盛衰，與心臟搏動的強弱、節(jié)律以及氣血的運行等密切相關。心氣充沛，才能保持正常的心搏、心率和心律，心臟才能進行正常的舒縮活動，血液才能在脈內(nèi)運行。若心氣虛弱，則運血無力，可致血液流行緩慢，運行不暢乃致血停成瘀。氣與血互相依賴，氣虛往往會導致血瘀，而血瘀也能加重病情?？梢姎馓撗鍪切乇孕耐窗l(fā)病的主要病機之一。

氣虛為本，血瘀為標，發(fā)病過程中多虛實相間，互相兼雜。氣屬陽而主動，血屬陰而主靜?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，“氣盛則血充，氣虛則血竭”，兩者在生理上相互依存、相互轉化，病理上相互牽制、相互影響。氣在血液運行中起主導作用，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣虛則血衰。氣虛血瘀作為冠心病的基本病機，其演變是多方面的。氣虛不能運化水濕，則水濕停聚成痰；津血同源，如果津不得氣之運化，凝而為痰則血亦滯于脈中，勢必造成濡潤機體的陰液不足而見陰虛之證。同時還可因氣虛不運，血滯脈中，而形成氣機郁滯之候。由此可見，在氣虛血瘀基礎上，還可兼挾痰濁、陰虛、氣郁等，但究其產(chǎn)生之根本，仍是氣虛血瘀。

氣虛血瘀證候分布規(guī)律研究，辨證論治是中醫(yī)理論的核心和精髓，證候是辨證的結果和論治的基礎，證候要素和應證組合是構建辨證方法新體系的兩個重要方面。通過應用數(shù)理方法對臨床采集的中醫(yī)四診信息進行分析、加工可以提取出某種疾病的中醫(yī)證候分布和變化規(guī)律，使證候診斷更加標準化和客觀化。冠心病的中醫(yī)證候學研究，結果顯示了氣虛血瘀的病機在冠心病發(fā)病中的重要地位。

王曉才等［2］對138例冠心病的證候分布與組合特點進行分析，結果顯示冠心病以血瘀證（92．0%）和氣虛證（81．9%）最為多見，其證候多為具體的中醫(yī)證候組合，以三證組合最多（78例，56．5%），其中大多數(shù)為氣虛血瘀證合并其他某一證候（66例，84．6%）；其次為兩證組合（32例，23．2%），其中以氣虛血瘀證最多（14例，43．8%）。周景想等［3］通過對2 029例冠心病心絞痛患者的證候數(shù)據(jù)庫進行分析，得出證素的分布為：血瘀（85．1%）＞氣虛（75．0%）＞痰濁（39．7%）＞陰虛（38．5%）＞痰濁偏熱（31．4%）＞陽虛（16．7%）＞氣滯（15．1%）＞痰濁偏寒（8．3%）＞寒凝（4．9%）。其中血瘀和氣虛2個證素是冠心病心絞痛最主要的，其構成比遠遠高出其他證素。肖政［4］對127例急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者的中醫(yī)證候研究后發(fā)現(xiàn)，氣虛證和血瘀證是ACS的主要虛實證候，虛實夾雜是ACS證候的顯著特點。周琦等［5］對北京地區(qū)16家中醫(yī)醫(yī)院的1 124例急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的中醫(yī)證素分布特征進行分析，結果顯示1 124例患者可分為氣虛、血虛、陰虛、陽虛、氣滯、血瘀、寒凝、痰阻等8個基本證素。其中虛證以氣虛占比例最多，實證以血瘀所占比例最多。王階等［6］對815例冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者進行了非線性降維研究發(fā)現(xiàn)：氣虛血瘀是不穩(wěn)定型心絞痛的主要證候，占33．1%，是發(fā)病的核心病機。提示不穩(wěn)定型心絞痛的中醫(yī)治療應以益氣活血為主法。王師菡等［7］觀察了143例冠心病介入治療后的患者，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀、氣陰兩虛、氣陰兩虛兼血瘀、痰瘀互阻、陽虛血瘀、氣虛血瘀痰濁為冠心病介入術后的常見證候類型。其中，氣虛血瘀作為最主要的病因病機貫穿于介入術后始終。

3 益氣活血治法的確立

益氣活血法是冠心病的基本治法。益氣，一則可以脈道之血在氣的推動下正常運行；二則有助于活血化瘀通脈?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸皩徠潢庩枺詣e柔剛，陽病治陰，陰病治陽。定其血氣，各守其鄉(xiāng)，血實宜決之，氣虛掣引之”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觯骸笆杵錃庋?，令其調(diào)達”。針對氣虛血瘀可能兼挾痰濁、陰虛、氣郁等證，在以益氣活血為根本治法的基礎上，兼治痰濁、陰虛、氣郁等，由此可以阻斷冠心病的病機演變。益氣活血法的代表方劑為清代王清任所創(chuàng)之補陽還五湯。臨床應用益氣活血法治療冠心病多見于：冠心病兼有氣虛證候，氣虛不足以運血而血瘀者；活血法與補氣法聯(lián)合應用，可以提高活血化瘀法的療效；在重用活血化瘀藥時，配合補氣藥，以達到化瘀而不傷正的目的。

4 益氣活血法治療冠心病的臨床和實驗研究

4．1 臨床研究 現(xiàn)代研究證實［8－10］，益氣活血法可以通過調(diào)節(jié)血脂紊亂，改善血液流變性，抗脂質過氧化損傷，保護血管內(nèi)皮細胞功能，降低炎性反應，抗血小板聚集，起到抑制或延緩心肌細胞凋亡等作用。達到抗動脈硬化和緩解冠脈痙攣，保護缺血心肌，預防和延緩冠心病諸癥發(fā)生的作用。采用益氣活血法治療冠心病已日趨廣泛，并顯示出良好的臨床應用前景。

李丹萍等［11］聯(lián)合應用黃芪注射液及復方丹參注射液與西醫(yī)常規(guī)治療對比研究，發(fā)現(xiàn)益氣活血組的臨床癥狀明顯減輕，心臟超聲結果顯示心功能也得到顯著的改善。提示益氣藥物黃芪和活血藥丹參協(xié)同使活血作用更強，有利于血瘀的改善，減少血栓的形成，改善心衰的進程。鄭峰等［12］使用益氣活血方冠心生脈飲（黨參、三七、路路通、白芍、當歸、桂枝、川芎）治療冠心病60例，結果顯示治療后一氧化氮、血管內(nèi)皮生長因子的含量明顯高于治療前及西藥對照組。表明益氣活血方有促進血管內(nèi)皮細胞分泌，保護血管內(nèi)皮功能的作用，能促進血管新生增多，而增加冠狀動脈血流量，改善缺血心肌氧供。從而緩解心絞痛。趙凡等［13］應用益氣活血合劑（補陽還五湯化裁）治療了68例冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療方案。治療4周后進行隨訪，結果顯示：治療組患者的心絞痛臨床改善率明顯提高，心絞痛總有效率治療組為88．24%，對照組為58．82%。分析認為全方具有增加血液推動力，擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，抗血栓形成及降脂等作用。李健等［14］針對冠心病介入術后氣虛血瘀的病機，選用由黃芪、丹參等藥物組成的通冠膠囊治療，研究發(fā)現(xiàn)服藥1個月后與對照組相比，治療組氣虛證和血瘀證計分明顯降低，提示該藥可顯著減輕患者由氣虛血瘀所致的臨床癥狀。王居新［15］研究益氣活血湯（黃芪、黨參、川芎、當歸、丹參、郁金、赤芍、三七、枳殼、桂枝、瓜蔞）治療冠心病心絞痛，發(fā)現(xiàn)與西醫(yī)常規(guī)組比較，益氣活血湯組的心電圖改善及臨床癥狀計分情況均有統(tǒng)計學意義。提示益氣活血湯能增加心肌抗缺氧能力，增加冠狀動脈血流量，改善心肌缺血、缺氧，是治療冠心病心絞痛的安全有效方劑。藕二祥［16］觀察益氣活血法對冠心病心絞痛患者血小板活化功能的影響發(fā)現(xiàn)與西醫(yī)對照組相比，益氣活血方組（人參、黃芪、黨參、丹參、川芎、赤芍、紅花）臨床癥狀和心電圖明顯改善，且血小板膜蛋白表面GMP－140分子數(shù)明顯下降。提示益氣活血藥物可通過抑制血小板聚集、改善血小板活化功能發(fā)揮抗心絞痛作用。

4．2 實驗研究 楊愛東等［17］研究表明，益氣活血通脈顆粒能明顯降低動脈粥樣硬化家兔的血漿比黏度、血漿黏度、血小板環(huán)單磷酸鳥苷（cyclic guanosine monophosphate，cGMP），升高血小板環(huán)單磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP），使動脈粥樣硬化病變程度減輕，平滑肌細胞增生減輕，提示益氣活血通脈顆粒治療動脈粥樣硬化的機制可能與其改善血液流變性及調(diào)節(jié)血小板cAMP／cGMP平衡有關。王宗仁等［18］給心肌缺血再灌注損傷大鼠灌服益氣活血方芪丹通脈片（黃芪、丹參、當歸、紅花、桂枝）后，經(jīng)TUNEL染色顯示凋亡心肌細胞核縮小，染色不均，與對照組比較能夠明顯減少心肌細胞凋亡指數(shù)。劉國彬［19］研究表明，益氣活血湯（人參、水蛭、丹參、丹皮、連翹）可以顯著降低血液中肌酸激酶（creatine kinase，CK）、乳酸脫氫酶活性（lactate dehydrogenase，LDH）。達到保護心肌、抗心肌缺血作用。蔣躍絨等［20］研究發(fā)現(xiàn)，益氣活血復方芪丹液是針對AMI氣虛血瘀病機的有效方劑，由黃芪、黃精、丹參、郁金、黨參、赤芍等組成。該方可縮小AMI大鼠心肌梗死面積，并可明顯改善缺血心肌組織超微結構損傷。韓寧林等［21］觀察了具有益氣活血、通絡止痛功效的益氣活血方（黃芪、黨參、丹參、葛根）對心肌缺血再灌注損傷大鼠白介素6（interleukin，IL－6）及腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）含量的影響發(fā)現(xiàn)，益氣活血法可減少IL－6、TNF－α和丙二醛（malondialdehyde，MDA）的釋放，具有減輕心肌缺血再灌注損傷的作用。黃培培等［22］研究發(fā)現(xiàn)益氣活血藥（黃芪、人參、當歸、川芎、三七）通過減少大鼠AMI后缺血心肌IL－6和TNF－α的釋放，從而減少血液中的白細胞向缺血區(qū)心肌趨化、浸潤，降低炎癥反應的程度，一定程度減少炎癥對心肌的損傷，起到保護缺血心肌的作用。馬靜等［23］研究發(fā)現(xiàn)，益氣活血復方可能通過增強心肌細胞線粒體中超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧物酶活性，以降低線粒體MDA含量。有效地消除或抑制氧自由基損傷，減輕心肌細胞膜由氧自由基引發(fā)的損傷，降低細胞膜通透性，從而減少心肌細胞內(nèi)CK和LDH的露出，起到保護作用。吳愛民等［24］研究發(fā)現(xiàn)，益氣活血藥參芍片與復方丹參片的聯(lián)合應用可通過增加心肌間隙連接蛋白43（connexin 43，Cx43）表達，強度以及部分好轉Cx43彌散表達穩(wěn)定AMI后心肌細胞間電偶聯(lián)，維持心臟電活動協(xié)調(diào)和穩(wěn)定，預防惡性心律失常的發(fā)生。楊志霞等［25］應用黃芪多糖聯(lián)合丹參酮對心衰大鼠細胞因子的活化進行干預，證實益氣活血中藥對大鼠心肌組織巨噬細胞移動抑制因子活化及血清巨噬細胞移動抑制因子以及TNF－α、IL－6表達均具有明顯的治療作用，且療效優(yōu)于單一用藥組，其作用機制可能與抑制基因表達、細胞生長及凋亡，阻斷左室重構，從而延緩心衰發(fā)生發(fā)展有關。

5 展 望

益氣活血法治療冠心病的理論基礎是心主血脈，氣血為本，在臨床應用中的良好療效與冠心病的“本虛標實”、“氣虛血瘀”的基本病機是一致的。雖然應用益氣活血法治療冠心病有確切療效及大量研究報道，但目前尚缺乏大樣本的循證醫(yī)學依據(jù)，來進一步研究其機制及評估臨床療效。并且隨著介入治療在冠心病中的廣泛應用，益氣活血法在介入后冠心病治療方面的作用值得深入探討。

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