李羽佳

湖南省永州市中心醫(yī)院南院泌尿外科，湖南永州 425006

良性前列腺增生并膀胱結(jié)石傳統(tǒng)的治療方法為恥骨上經(jīng)膀胱切開(kāi)取石、前列腺摘除術(shù)，但此法存在創(chuàng)傷大、出血多、病人痛苦大、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)等不足。 隨著科技水平的發(fā)展，腔內(nèi)微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)的發(fā)展與成熟， 使其成為治療前列腺增生并膀胱結(jié)石的又一有效途徑,且相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)方法，其具有創(chuàng)傷小、更安全、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。 該院自2005年3月—2010年11月選擇的對(duì)89 例良性前列腺增生并膀胱結(jié)石患者進(jìn)行了恥骨上經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺、膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石取石、經(jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組89 例，年齡61～78 歲，平均68.9 歲，平均病程7.6年，均有典型的前列增生及膀胱結(jié)石的臨床表現(xiàn)。 前列腺大小為44.2～78 g，平均為58.2 g，IPSS 為（29.2±3）分，MFR 為（6.8±3.1）mL/s。尿潴留33 例，殘余尿量89～582mL，平均176mL。 合并冠心病31例，高血壓病69 例，糖尿病15 例，腹股溝斜疝8 例，腎功能不全者8 例（BUN8.81～11.50 mmol/L，Cr131.0～323.0 μmol/L），腦梗死后遺癥者10 例。 經(jīng)B 超及腹部平片檢查均明確伴有膀胱結(jié)石，直徑≤3.0 cm 有67 例，>3.0 cm 者22 例， 單發(fā)49 例， 多發(fā)40例，膀胱結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)者12 例，所有患者均無(wú)前列腺手術(shù)史及尿道外傷狹窄病史。

1.2 治療方法

術(shù)前完善相關(guān)檢查，如血、尿、大便常規(guī)、凝血酶原測(cè)定、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合率、血糖、前列腺特異性抗原等；完善心、肺、腦等重要臟器檢查及功能評(píng)定；尿潴留、腎功能不全患者予以保留導(dǎo)尿，引流并積極行膀胱功能鍛煉,并予以護(hù)腎治療至腎功能恢復(fù)或接近正常；停用阿司匹林等抗凝藥物；控制血壓、血糖至合適水平；抗感染及對(duì)癥支持治療，改善心、肺、腦、腎等功能，使患者能夠耐受麻醉與手術(shù)，術(shù)前常規(guī)行尿道膀胱鏡檢；所有患者碎石時(shí)灌洗液為0.9%氯化鈉液，電切沖洗液為5%葡萄糖液或5%甘露醇液（糖尿病患者使用）。 灌洗液溫度均為室溫，麻醉均采用連續(xù)硬膜外麻醉及腰麻。

1.3 手術(shù)方法

患者取截石位，手術(shù)野常規(guī)絡(luò)合碘消毒，鋪無(wú)菌巾，下腹部貼切口保護(hù)膜，使之周邊稍隆起，向陰莖根部處形成溝狀以利于排水。 F8/9.8 輸尿管鏡觀察進(jìn)鏡至膀胱內(nèi)，了解尿道、膀胱、前列腺增生情況及結(jié)石大小、數(shù)目，明確有無(wú)其他病變[1]，以0.9%氯化鈉液充盈膀胱并保持，于下腹正中恥骨聯(lián)合上緣2 橫指處做一約1.0～1.5 cm 大小橫行切口，穿刺針（經(jīng)皮腎穿刺針或16 號(hào)注射針頭）垂直穿刺入膀胱腔內(nèi)，自針鞘內(nèi)置入直徑0.32 mm 斑馬導(dǎo)絲入膀胱腔內(nèi)，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道至F18，并置入相應(yīng)的開(kāi)皮鞘。 輸尿管鏡退出膀胱尿道，再置入F16 氣囊導(dǎo)尿管入膀胱腔內(nèi)，氣囊注水5 mL 以固定。 灌注泵將灌注液自導(dǎo)尿管內(nèi)灌入膀胱腔內(nèi)，輸尿管鏡再自開(kāi)皮鞘進(jìn)入膀胱腔內(nèi)，自操作腔內(nèi)置入直徑1 mm 的EMS 氣壓彈道碎石探針抵住結(jié)石，末端通過(guò)手柄連接空氣壓縮機(jī)，以連續(xù)模式碎石。 擊碎的結(jié)石全部自開(kāi)皮鞘內(nèi)清洗出體外，檢查膀胱腔內(nèi)有無(wú)殘留結(jié)石及膀胱穿孔等。再順利置入F18 蕈形管行膀胱造瘺，保持引流通暢。 隨之拔除尿道內(nèi)導(dǎo)尿管，更換沖洗液。 更換德國(guó)Wolf 電切鏡入膀胱腔內(nèi)，直視下調(diào)整蕈型管位置，使其成高位造瘺，并予以絲線縫合皮膚切口及固定造瘺管。 行前列腺氣化電切術(shù)，以深度達(dá)到外科包膜，遠(yuǎn)端不超過(guò)精阜近端為準(zhǔn)。 術(shù)畢創(chuàng)面予電凝止血，清洗膀胱腔內(nèi)前列腺組織及凝血塊，留置F18-F20 雙腔氣囊導(dǎo)尿管，0.9%氯化鈉液持續(xù)膀胱沖洗，手術(shù)時(shí)間超過(guò)60 min 時(shí)術(shù)中常規(guī)使用速尿20 mg(血壓穩(wěn)定正常者)，術(shù)后急查血常規(guī)以及電解質(zhì)，估計(jì)失血量及了解血鈉濃度，并予以相應(yīng)處理。

2 結(jié)果

所有患者均一期治愈，無(wú)膀胱穿孔、結(jié)石殘余及電切綜合癥出現(xiàn)。 術(shù)中出血約60～150 mL，平均110 mL。 結(jié)石手術(shù)時(shí)間為30～60 min，平均42 min。前列腺氣化電切時(shí)間控制在40～90 min，平均65 min。 平均切除前列腺重量41.69 g（20～63 g）。11 例術(shù)后8～48 h 沖洗液由淡紅轉(zhuǎn)清，其余術(shù)后沖洗液均清亮，術(shù)后24～72 h停膀胱沖洗，術(shù)后平均4 d 拔除膀胱造瘺管，8 d 拔除導(dǎo)尿管，其中2 例拔除導(dǎo)尿管后膀胱造瘺管口漏尿，再次保留導(dǎo)尿4～5 d 后恢復(fù)。術(shù)后排尿均通暢，IPSS 評(píng)分（0.5±2.5）分，MFR 為（19.1±2.3）mL/s。

3 討論

隨著生活水平的提高，人們的保健意識(shí)增強(qiáng)，人的壽命越來(lái)越長(zhǎng)，而前列腺增生的發(fā)病率越來(lái)越高，因?yàn)橄履蚵饭Ｗ枧拍虿粫?，殘余尿量增多，無(wú)機(jī)成分沉淀及感染等，膀胱結(jié)石的發(fā)病率亦隨之增加。 此種情況下已不宜藥物治療，需要手術(shù)干預(yù)，同時(shí)解除膀胱結(jié)石及膀胱出口梗阻。 傳統(tǒng)的過(guò)程為開(kāi)放手術(shù)行膀胱切開(kāi)取石、前列腺摘除術(shù)。 但隨著各種腔內(nèi)碎石器械的發(fā)展及前列腺電切術(shù)的成熟應(yīng)用， 腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)日益明顯，開(kāi)放手術(shù)逐步被其所代替。 膀胱結(jié)石的處理方法多種多樣，有體外震波碎石、經(jīng)尿道大力鉗夾碎石、氣壓彈道、鈥激光、超聲碎石等，而前列腺增生的處理有前列腺電切、等離子電切、鈥激光切除等，而經(jīng)尿道前列腺電切更是成為治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)該院的手術(shù)設(shè)備及患者的實(shí)際情況， 選擇恥骨上經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺、膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石，聯(lián)合經(jīng)尿道前列腺電切進(jìn)鏡治療，效果均滿意。 術(shù)中結(jié)石均一次取凈，未發(fā)生膀胱穿孔、大出血及原伴發(fā)病加重等情況，術(shù)后患者IPSS 評(píng)分、最大尿流率較術(shù)前均明顯改善。

該類(lèi)患者年齡偏大，大多臟器呈現(xiàn)功能減退，且多伴發(fā)全身疾病，手術(shù)的耐受力明顯下降，若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥勢(shì)必增加。 故在選用微創(chuàng)治療時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間顯得尤為必要[2]。 為此，首先我們選擇的病人，其前列腺及結(jié)石大小均適中，前列腺最大者為78 g，最小者44.2 g，平均58.2 g。 結(jié)石最大者為3.5 cm2×3.2 cm2,最小者1.5 cm2×1.2 cm2，過(guò)小的結(jié)石可直接自電切鏡鞘內(nèi)取出或從電切環(huán)鉤出。 其次我們選用膀胱穿刺造瘺的開(kāi)皮鞘一般為大小適中的F18， 再加之灌注液不是從輸尿管鏡內(nèi)灌入而自尿道內(nèi)導(dǎo)尿管內(nèi)灌入， 流量維持在280～320 mL/min，這樣既有效維持膀胱內(nèi)適度的舒張充盈，保持視野清晰，易于觀察碎石及清除結(jié)石，且足夠大的開(kāi)皮鞘通道在碎石過(guò)程中結(jié)石亦會(huì)伴隨水流沖出體外，碎石后清除結(jié)石更容易。 碎石選用較粗的直徑1 mm 的探針且可用開(kāi)皮鞘輕按固定結(jié)石，防止結(jié)石彈跳，碎石速度更快。 碎石完畢后留置膀胱造瘺管并保持通暢。 于前列腺電切時(shí)可保持膀胱內(nèi)低壓狀態(tài)，連續(xù)切割，不再因?yàn)樾杈S持膀胱內(nèi)低壓而反復(fù)退出電切鏡，放出沖洗液而浪費(fèi)時(shí)間，且術(shù)中視野清晰度增加，有效地縮短手術(shù)時(shí)間，避免電切綜合征的發(fā)生。 此法對(duì)前列腺中葉增生明顯、膀胱頸后唇抬高明顯者更為適用，較自尿道膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石者，操作更直觀方便，清除結(jié)石更容易。 術(shù)中應(yīng)先處理膀胱結(jié)石，再處理前列腺，這樣有利于視野清晰，便于前列腺手術(shù)定位，且可防止結(jié)石殘留于前列腺造成血尿、感染或復(fù)發(fā)等。 術(shù)中碎石時(shí)，開(kāi)皮鞘輕壓結(jié)石，碎石探針接觸結(jié)石碎石即可，避免用力向前推進(jìn)以至造成膀胱穿孔。 如結(jié)石過(guò)大且碎石時(shí)間長(zhǎng)，易導(dǎo)致出血或膀胱穿孔者；前列腺增生巨大，電切時(shí)間需明顯延長(zhǎng)者；合并膀胱多發(fā)性憩室、碎石后不易清除干凈結(jié)石者，還宜行傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)膀胱切開(kāi)取石、前列腺摘除術(shù)或前列腺電切術(shù)[3]。 這樣可以有效地解除膀胱結(jié)石及膀胱出口梗阻等問(wèn)題，避免各并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，目前前列腺增生合并膀胱結(jié)石的治療方法很多，恥骨上經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺、膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石聯(lián)合前列腺電切術(shù)被證實(shí)是安全有效、療效滿意。 對(duì)于過(guò)大的膀胱結(jié)石或前列腺增生，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)仍為合適的手術(shù)方式。 結(jié)合該院的醫(yī)療條件及術(shù)者的手術(shù)碎片，綜合分析后決定具體方法，采取合適的治療措施尤為重要。

[1] 曾劭昌，萬(wàn)躍平，劉卓文.前列腺增生癥并膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志，2006,12（1）：59-60.

[2] 陳建華，陳俊，陳方.經(jīng)尿道氣壓彈道/超聲碎石清石術(shù)聯(lián)合TURP 治療BPH 合并膀胱結(jié)石[J].中國(guó)男科學(xué)雜志，2007，21（5）：35-37.

[3] 龍啟，朵永福，張承科.TUVP 配合氣壓彈道碎石術(shù)治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003,9（1）：49-50.