彭 沛 吳保安 吳 波 胡繼東 趙傳慶 汪曉建

泗洪縣人民醫(yī)院普外科，江蘇泗洪 223900

該科自2006年6月—2011年8月共收治6例動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，均予以行血管旁路移植術(shù)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組 6例患者，男 5例，女 1例；年齡 60～89（平均 71.6）歲。病程 2個(gè)月～3年，平均15個(gè)月；按Fontaine臨床分期，Ⅱ期 1例，Ⅲ期4例，Ⅳ期1例。該組4例合并高血壓病，2例合并糖尿病，1例合并腦血管意外后遺癥，2例合并冠心病，術(shù)前踝肱指數(shù)（ABI）為 0.12～0.53，平均 0.35。

1.2 術(shù)前影像學(xué)檢查

該組患者術(shù)前均行下肢動(dòng)脈造影或CTA或MRA檢查。結(jié)果顯示1例腹主動(dòng)脈-雙側(cè)髂動(dòng)脈閉塞。1例一側(cè)髂股動(dòng)脈閉塞，1例髂-股-腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞。3例股淺動(dòng)脈狹窄、閉塞。

1.3 手術(shù)方法

該組均選用聚四氟乙烯人工血管（ePTFE）行人工血管旁路移植術(shù)，1例行腹主動(dòng)脈-雙股動(dòng)脈旁路術(shù)，1例行股-股動(dòng)脈架橋術(shù)，1例行股-脛后動(dòng)脈旁路-大隱靜脈復(fù)合術(shù)，3例行股-腘動(dòng)脈旁路術(shù)，移植前患者全身肝素化，均選用Prolene線縫合。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后降血壓、血糖，控制基礎(chǔ)疾病，加強(qiáng)抗感染。予以低分子肝素鈣5 000 U,皮下注射q12 h，應(yīng)用5～7 d后改華法令口服，并根據(jù)PT、INR調(diào)整華法令用量。同時(shí)給予丹紅、波立維祛聚治療。輔以前列地爾擴(kuò)血管治療。

2 結(jié)果

該組無一例死亡。術(shù)后下肢動(dòng)脈缺血均有不同程度改善，臨床癥狀緩解，術(shù)前踝肱指數(shù)（ABI）為 0.12～0.53，平均 0.35，術(shù)后ABI為0.45～0.90。2例術(shù)后發(fā)生腹股溝切口淋巴漏，經(jīng)換藥愈合。隨訪2～36個(gè)月，1例股-腘動(dòng)脈旁路術(shù)遠(yuǎn)端吻合口1年后狹窄。經(jīng)手術(shù)探查，證實(shí)為吻合口內(nèi)膜增生，再次行血管重建好轉(zhuǎn)。

3 討論

隨著人口老齡化的進(jìn)展，動(dòng)脈硬化閉塞癥呈逐年增多的趨勢(shì)。嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者生命。血管移植是治療動(dòng)脈硬化閉塞癥的經(jīng)典方法，其常見為自體靜脈移植和人工血管移植。自體靜脈被公認(rèn)為是最佳的移植材料，但受諸多因素的影響，如大隱靜脈先天性缺如、畸形，曲張病變，口徑不夠等，使其應(yīng)用受到限制。而人工血管移植已有50余年歷史[1]，無論從移植物材料，還是手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，都越來越趨于完善，使移植材料有較好的近遠(yuǎn)期通暢率。ePTFE具有取材方便，柔順性好，抗張能力強(qiáng)，不易形成瘤樣擴(kuò)張，致血栓性能低，具有縱向伸長(zhǎng)性，抗感染力強(qiáng)等諸多優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床。許多學(xué)者認(rèn)為作膝上動(dòng)脈轉(zhuǎn)流時(shí)，ePTFE與自體靜脈有同樣的遠(yuǎn)期通常率。Sala等[2]也研究顯示自體大隱靜脈與人工血管膝上旁路術(shù)的4年原發(fā)通常率分別為（82.2±8）%及（80.6±11.8）%，繼發(fā)通暢率分別為（84.7±7.4）%及（79.5±12）%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，療效相似。但作膝下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流時(shí)，人造血管通暢率比自體靜脈則大為降低。故有的學(xué)者主張應(yīng)用自體大隱靜脈加上人工血管形成復(fù)合血管，可以大大增加膝下動(dòng)脈旁路移植術(shù)的遠(yuǎn)期通常率，該組1例行股-脛后動(dòng)脈旁路-大隱靜脈復(fù)合術(shù)，術(shù)后患肢缺血改善，隨訪未見血管阻塞。血管旁路移植術(shù)成功的關(guān)鍵要有充足的流出道，流入道與流出道之間有一定的壓力差。Aronow WS等[3]報(bào)道流入道和流出道之間壓力差＜30 mmHg時(shí)，移植旁路血管的阻塞率極高，遠(yuǎn)期通常率極低。術(shù)前的影像學(xué)檢查致關(guān)重要,不但能顯示出動(dòng)脈閉塞或狹窄的部位和側(cè)支循環(huán)。還能了解流入道和流出道的通暢情況。對(duì)評(píng)估手術(shù)的可行性有重要的參考價(jià)值。該組患者術(shù)前均行下肢動(dòng)脈造影或CTA或MRA檢查，術(shù)中有1例病變比術(shù)前造影要嚴(yán)重，其余患者術(shù)中病情與術(shù)前影像學(xué)檢查基本一致。對(duì)流出道不良者行血管旁路術(shù)要慎行，必要時(shí)可行血管腔內(nèi)治療(PTA)或雜交手術(shù)。動(dòng)脈硬化閉塞癥多見于老年患者，是一種全身性疾病，患者多有高血壓、糖尿病、高血脂及心腦血管等基礎(chǔ)疾病，術(shù)后降血壓、血糖，控制基礎(chǔ)疾病尤為關(guān)鍵，術(shù)后早期吻合口狹窄多為操作不當(dāng)，而術(shù)后晚期吻合口狹窄多為吻合口內(nèi)膜增生所致。該組1例股—腘動(dòng)脈旁路術(shù)遠(yuǎn)端吻合口1年后狹窄，經(jīng)手術(shù)探查，證實(shí)為吻合口內(nèi)膜增生，再次行血管重建好轉(zhuǎn)。移植物感染是致命的并發(fā)癥，加強(qiáng)抗感染，合理應(yīng)用抗生素，減少術(shù)后切口淋巴漏的發(fā)生，可以減少此并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中肝素化及術(shù)后抗凝、祛聚對(duì)預(yù)防移植血管再閉塞致關(guān)重要。術(shù)后要定期隨訪，調(diào)整華法林用量，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)移植物閉塞或狹窄。該組2例術(shù)后發(fā)生腹股溝切口淋巴漏，經(jīng)換藥愈合，未誘發(fā)切口感染。

總之，對(duì)于患者流出道通暢，流入道和流出道壓力差良好，基礎(chǔ)疾病許可的情況下，予以行血管旁路移植術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥可以取得較為滿意的療效。

[1]李曉曦，王深明，林勇杰，等.人工血管旁路移植術(shù)治療下肢動(dòng)脈缺血的臨床分析[J].血管外科雜志，2000，1（2）：24-26.

[2]Sala F,Hassen-Khodja R,LecisA,et al.Long-term outcome of femoral above-knee pop;otea;artery bypass using autologous saphenous vein versus expanded polytetrapluoroethylenegrafts[J].Ann Vasc Surg,2003,17(4):401-407.

[3]Aronow WS.Management of peripheral arterial disease of Lower extremities in elderly patients[J].Gerontology,2004,59(2):172.