劉 超

北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院急診科，北京 101300

咳嗽是機體的一種重要防御機制，同時也是疾病的信號，機體多個系統(tǒng)的疾病都可以引起咳嗽， 但呼吸系統(tǒng)疾病是引發(fā)咳嗽的最常見的病因。 咳嗽通常按時間分為：①急性咳嗽；②亞急性咳嗽;③慢性咳嗽。 而慢性咳嗽病因復(fù)雜，尤其在相對落后地區(qū)，受就診條件限制，部分患者難以明確診斷，采用西藥對癥治療難以獲得良好療效。 自2008—2010年筆者采用玉屏風(fēng)散合四磨湯加減治療慢性咳嗽患者60 例， 取得了良好的療效， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組選取女性42 例，男性18 例，均為咳嗽時間≥8 周，初查胸部X 線檢查除外肺炎、肺結(jié)核、肺癌等器質(zhì)性病變。其中初步診斷為“鼻后滴流綜合征”者4 例，“胃食管反流性咳嗽”8 例，“慢性支氣管炎”13 例，病因不明確者35 例。 由于咳嗽在吸煙人群中常見，每日吸煙半包者25%有咳嗽，每日吸煙超過2 包者幾乎100%有咳嗽，因此此次病例收集研究對象主要為非吸煙人群。

1.2 方法

均采用玉屏風(fēng)散合四磨湯加減。

方藥:生黃芪30 g，防風(fēng)6 g，白術(shù)12 g，生曬參6 g，烏藥12 g，檳榔15 g，沉香8 g。 兼咽癢者加薄荷10 g，牛蒡10 g，桔梗10 g，黃芩10 g；兼痰多著加法半夏10 g，陳皮12 g；兼腹脹便秘者加枳殼10 g，麻仁12 g；鼻塞不通著加辛夷12 g；反酸呃逆者加瓦楞子20 g，厚樸15 g，川楝子15 g。 水煎服，1劑/d，分早晚空腹溫服，療程最短7 d，最長20 d，平均14 d。

根據(jù)咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)情況進行療效評定，以顯效、有效、無效為判定依據(jù)。顯效:用藥后1 周內(nèi)咳嗽癥狀消失，伴隨不適癥狀亦消失;有效:用藥后2 周后咳嗽癥狀消失;無效:用藥后2 周以上仍有咳嗽。

2 結(jié)果

玉屏風(fēng)散合四磨湯加減治療慢性咳嗽60 例, 顯效38 例,有效17 例,無效5 例,總有效率91.7%,見表1。

3 討論

從臨癥的角度講，中、西醫(yī)對于咳嗽的診治是完全不同的兩套體系，但殊途同歸。 傳統(tǒng)中醫(yī)對于咳嗽的病因就有深刻認(rèn)識，認(rèn)為“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也。 ”說明咳嗽不只限于肺，五臟的病證均可表現(xiàn)為咳嗽，咳嗽也不離乎于肺。 《素問咳論》依據(jù)咳嗽的不同表現(xiàn)，將其分為肺、肝、心、脾、腎、胃、大腸、小腸、膽、膀胱、三焦諸咳，為后世醫(yī)家對咳嗽病癥的研究奠定了理論基礎(chǔ)，也為臨床治療不拘泥于咳而治肺開拓思路。

西醫(yī)對于咳嗽的診斷，病因檢查常局限于呼吸系統(tǒng)方面。 近些年通過不斷的臨床研究，對于咳嗽的病因認(rèn)識逐漸深刻，特別是一些經(jīng)常規(guī)治療不見起色的慢性咳嗽，多因為肺外因素所導(dǎo)致，這一點倒是與傳統(tǒng)中醫(yī)有著相似之處。 目前西醫(yī)對咳嗽產(chǎn)生的原因及發(fā)病機制尚不是很清楚。 參考近些年的研究資料提示，由氣道感覺神經(jīng)末梢釋放的神經(jīng)肽所致的氣道神經(jīng)源性炎癥在慢性咳嗽發(fā)病中起重要作用。 現(xiàn)代病理生理學(xué)研究表明：咳嗽反射弧是由咳嗽感受器、傳入神經(jīng)、咳嗽中樞、傳出神經(jīng)和效應(yīng)肌群組成。 其感受器主要存在于氣管和支氣管上皮細胞之間以及上皮基底層的神經(jīng)末梢，集中分布于氣管后壁、隆突、大氣道分叉處，而遠端小氣道分布很少，呼吸性細支氣管以下尚未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)末梢。 因此，任何病因所導(dǎo)致的相應(yīng)部位受到刺激，則可能激發(fā)咳嗽反射。

近年來有研究認(rèn)為咳嗽感受器有3 種：①含髓鞘的快適應(yīng)牽張感受器，又稱激惹感受器，主要對機械刺激敏感。 ②無髓鞘的C 傳入神經(jīng)纖維則主要對化學(xué)刺激敏感。 這些末梢含神經(jīng)多肽，可介導(dǎo)氣道的神經(jīng)源性炎癥。 ③位于支氣管平滑肌內(nèi)的慢適應(yīng)牽張感受器。 除下呼吸道外，鼻、鼻竇、咽、耳、胸膜、胃、心包和膈等組織器官也可能存在咳嗽感受器，但組織學(xué)上僅在咽部得到證實。由此看來，當(dāng)這些部位受到刺激時，均能引起咳嗽。咽喉部和氣管、支氣管感受器對化學(xué)和機械性刺激較為敏感，而其他部位的感受器僅對機械刺激有反應(yīng)。 有學(xué)者認(rèn)為引起咳嗽的傳入沖動完全由迷走神經(jīng)介導(dǎo)，包括傳遞來自氣管、支氣管和胸膜感受器興奮沖動的肺支，傳遞外耳道和中耳道神經(jīng)沖動的耳支，傳遞咽喉沖動的咽喉支以及支配胃活動的胃支和食管支等。 以上西醫(yī)學(xué)研究均說明：一方面肺外病變可產(chǎn)生炎性介質(zhì)而刺激呼吸系統(tǒng)內(nèi)的咳嗽感受器，而激發(fā)咳嗽反射。 另一方面，在肺外組織中，特別是臨近組織器官中也可能存在咳嗽感受器，當(dāng)發(fā)生相應(yīng)病變時也出現(xiàn)咳嗽反射而表現(xiàn)為咳嗽癥狀。 故咳嗽可以是多組織器官病變的表現(xiàn)。

依中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2009 版的《咳嗽的診斷和治療指南》，明確了慢性咳嗽是指“咳嗽時間不少于8 周，為呼吸系統(tǒng)唯一或主要癥狀，胸部X 線檢查無明顯異?！?。 據(jù)廣州呼吸病研究所調(diào)查，在慢性咳嗽的病因分布中嗜酸粒細胞性支氣管炎占22.4%， 鼻后滴流綜合征占17.1%咳嗽變異型哮喘占13.6%胃食管反流性咳嗽占11.8%。此項調(diào)查說明肺外疾患在慢性咳嗽中占有相當(dāng)比例。

在臨床當(dāng)中，西藥治療主要以鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥對癥治療，不良反應(yīng)多，療效常不滿意。 在患病人群中，很大一部分認(rèn)為咳嗽是小病，又不影響吃喝，主觀上不夠重視；在經(jīng)濟落后地區(qū)，受條件約束，往往難得去醫(yī)院詳細檢查；這些患者憑經(jīng)驗服藥，遷延病情。 而中醫(yī)治病，向來有簡、便、廉、效的特點，能為廣大群眾所接受。 其癥狀特點為咳嗽持續(xù)發(fā)生或者反復(fù)，纏綿難愈。 久咳必可傷及內(nèi)臟，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，以肺，脾，腎為著。 肺主一身之氣，為生氣之源，久咳致肺脾氣虛，衛(wèi)外功能不固，機體抵抗力下降，則易受外邪。 可兼見鼻窒不通，自汗氣促。 脾主運化，脾失健運可見腹脹呃逆，納呆。脾虛生痰濕則見痰多。以往在臨床中，久咳論治多以滋陰潤肺，降火偏重，而補虛行氣常不足。 而養(yǎng)陰滋膩之品常有礙脾之健運，痰濕內(nèi)生，氣機升降受阻，肺氣失宣，咳嗽纏綿難愈。 作者以玉屏風(fēng)散合四磨湯加減，其中玉屏風(fēng)散藥用黃芪、白術(shù)入肺脾二經(jīng)，健脾益氣固表；防風(fēng)性溫，燥濕舒脾，走表祛風(fēng)，為風(fēng)藥之潤劑，三藥配合，固表而不留邪，祛邪而不傷正。 四磨湯以生曬參補肺益氣，烏藥、沉香、檳榔行氣降逆、納氣平喘，寬胸開郁，使肺胃之氣機升降調(diào)順。 兩方合用，補氣固表，調(diào)暢氣機。 其妙在于補而不滯、行而不傷、散而不燥，標(biāo)本兼顧，氣機調(diào)暢，故收效甚著。

現(xiàn)代藥理研究提示：人參皂甙能提高T、B 淋巴細胞對相應(yīng)分裂原的反應(yīng)性，誘生干擾素和白細胞介素Ⅱ。 在體外大劑量人參能抑制淋巴細胞增殖反應(yīng)，具有抗過敏、抗炎作用；黃芪能興奮呼吸，增強和調(diào)節(jié)機體免疫功能提高機體抗病力；白術(shù)能增加網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能。 對白細胞減少癥，具有升白作用。 白術(shù)還能提高淋巴細胞轉(zhuǎn)化率和自然玫瑰花環(huán)形成率，促進細胞免疫功能，且能明顯增加IgG 的含量，其含有的揮發(fā)油有鎮(zhèn)靜作用。 檳榔、烏藥、沉香，有調(diào)節(jié)胃腸功能，增加胃腸蠕動的功能，抑制胃酸反流。

臨床上玉屏風(fēng)散用于治療過敏性鼻炎癥，咳嗽變異型哮喘收效明顯。 四磨湯常用于治療胃炎，胃腸功能紊亂，食管反流癥。故此方對于引起慢性咳嗽的常見病因有明確治療作用。 經(jīng)臨床應(yīng)用，以此方加減化裁，對于慢性咳嗽治療收效顯著。

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