趙國新 李天陽 谷志龍

大咯血的診斷與急診外科治療

趙國新 李天陽 谷志龍

目的 觀察不同方法治療大咯血的臨床效果，探討急診外科治療大咯血的臨床應(yīng)用價值。方法 選取患者均入院后48 h之內(nèi)手術(shù)，經(jīng)支氣管動脈栓塞介入治療1例，2 d內(nèi)大咯血再發(fā)急診手術(shù)。雙腔支氣管插管后，靜吸復(fù)合麻醉。30例肺切除，其中右側(cè)全肺切除術(shù)1例，右中下肺葉切除為5例，左側(cè)全肺切除為3例，其他21例均行一個肺葉單側(cè)切除術(shù)。結(jié)果 所有手術(shù)病例于術(shù)后24～48 h后咯血停止，治愈率為100%，無一例治療后死亡病例。結(jié)論 急診外科方式治療大咯血可靠、有效，且能準(zhǔn)確判定咯血部位和程度，對決定手術(shù)方式和手術(shù)療效至關(guān)重要。

大咯血; 診斷; 外科治療

大咯血使大量血液灌注入氣管以及支氣管內(nèi)，血液阻塞氣管、支氣管引起窒息，甚至危及患者的生命安全。導(dǎo)致死亡的主要原因往往不是由失血造成的。所以，快速控制出血，及時確定出血部位及原因，是解除危及患者生命安全的關(guān)鍵。筆者所在醫(yī)院1984年12月～2011年6月共收治大咯血患者30例，現(xiàn)報(bào)告總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 手術(shù)病例中，其中3例患者經(jīng)介入支氣管動脈栓塞治療后效果不佳或出現(xiàn)咯血復(fù)發(fā)而轉(zhuǎn)入本科，由內(nèi)科治療無效6例患者轉(zhuǎn)入本科，經(jīng)急診直接收入病房4例。在急診手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)下行支氣管鏡檢查7例，咯血期間行纖維支氣管鏡檢查6例，手術(shù)組中先局麻下纖維支氣管鏡檢查為6例，并確定出血部位后施行全麻手術(shù)治療［1］，1例直接行氣管插管后再行纖維支氣管鏡檢查。術(shù)前檢查明確有慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、心肌缺血及冠心病等基礎(chǔ)疾病者9例，肺葉切除6例，肺葉加肺段切除2例。

1.2 方法 選取患者均入院后48 h之內(nèi)手術(shù)，經(jīng)支氣管動脈栓塞介入治療1例，2 d內(nèi)大咯血再發(fā)急診手術(shù)。雙腔支氣管插管后，靜吸復(fù)合麻醉。30例肺切除，其中右側(cè)全肺切除術(shù)1例，右中下肺葉切除為5例，左側(cè)全肺切除為3例，其他21例均行一個肺葉單側(cè)切除術(shù)。所有患者手術(shù)順利，術(shù)中失血量約為250～1000 ml，輸血量約為800～3400 ml。

2 結(jié)果

30例大咯血患者中，1例死亡，其余均痊愈出院。所有手術(shù)病例于術(shù)后24～48 h后咯血停止，治愈率為100%，無一例治療后死亡病例。有2例患者術(shù)后并發(fā)凝固性血胸及膿胸，經(jīng)二次手術(shù)已治愈，2例術(shù)后并發(fā)肺內(nèi)感染(發(fā)生率分別為6.7%)。30例患者6個月術(shù)后隨訪均無咯血復(fù)發(fā)。

3 討論

大咯血經(jīng)保守治療難以達(dá)到滿意的效果，掌握外科手術(shù)適應(yīng)證能夠及時地?fù)尵然颊叩纳?。患者由于大咯血，?dǎo)致血容量下降，動脈血壓降低，血管痙攣性收縮，可能有暫時穩(wěn)定咯血的趨勢，但是短時間內(nèi)的大咯血可導(dǎo)致嚴(yán)重失血性休克，甚至窒息，危及患者生命，必須外科手術(shù)治療。病因主要包括肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、曲霉菌病、腫瘤、肺膿腫以及動靜脈瘺等。診斷主要包括病史、癥狀體征及輔助檢查等。

3.1 方法對比 內(nèi)科保守治療對于大咯血的治療效果差，并且病死率較高。纖支鏡下通過直視下噴灑藥物或是氣囊導(dǎo)管壓迫法，能夠迅速吸出積血和止血，并有助于病因診斷，但是纖支鏡檢查具有一定的危險(xiǎn)性，尤在大咯血未被控制時易導(dǎo)致窒息［2］。

支氣管動脈栓塞術(shù)(BAE)能夠治療并穩(wěn)定大咯血的病情，近些年來，由于介入放射以及栓塞材料的研究和改進(jìn)完善，BAE正逐步成為大咯血的介入放射治療的新技術(shù)，BAE治療咯血方面雖然取得了一定的療效，但由于曲菌球、支氣管擴(kuò)張等咯血出血來源主要是呼吸道，同時亦有多部位出血的可能，肺以及體循環(huán)不排除為出血來源，同時出血部位周圍由于代償作用建立側(cè)枝血管，多支動脈(腋動脈分支胸廓內(nèi)動脈、肋間動脈)供血，一旦術(shù)中待栓塞的血管遺漏可導(dǎo)致咯血的術(shù)后復(fù)發(fā)［2，3］。

急診外科手術(shù)是目前BAE治療后大咯血復(fù)發(fā)較有效的補(bǔ)救治療措施。一些文獻(xiàn)報(bào)道，大部分支擴(kuò)病變嚴(yán)重且病史較長者，出血部位的異常供血血管豐富，這種大咯血病變不可逆程度非常高，往往BAE后咯血復(fù)發(fā)的可能性很大，所以，對于此類大咯血的患者若采取積極的急診外科手術(shù)治療，治療效果以及遠(yuǎn)期療效則更確切［4］。本組中雙肺支氣管擴(kuò)張病變?yōu)?例，通過BAE治療，且術(shù)中造影證實(shí)支氣管動脈均被栓塞，但是BAE術(shù)后2 d內(nèi)大咯血復(fù)發(fā)，分別行右下肺葉及左上肺葉急診切除，術(shù)后咯血得到了有效地控制。

3.2 支氣管鏡檢查 通常通過支氣管鏡檢查可以在直視下看到血液從主肺段口、肺葉口、支氣管口涌出，或者是出血點(diǎn)［5］。本院1984～2011年共有15例是經(jīng)纖維支氣管鏡檢查明確診斷的一般大咯血后期，特別是在大量出血時，可以看到血性泡沫從多個肺葉口隨呼吸涌出。危重患者應(yīng)該在氣管插管后施行纖支鏡檢查，以便應(yīng)對意外情況。

3.3 雙腔氣管插管 雙腔插管起到了丟兩側(cè)主支氣管的分隔作用，同時還組織了血液繼續(xù)涌入健側(cè)肺內(nèi);另一方面也可通過吸出的積血，或者經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，判定出血部位［6］。雙腔氣管插管關(guān)鍵在于定位插管準(zhǔn)確。

3.4 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 對于大咯血的急診手術(shù)指征的適應(yīng)證，目前意見尚不統(tǒng)一，一般認(rèn)為，以下情況須積極手術(shù)治療:(1)咯血量在24 h內(nèi)超過600 ml;(2)支氣管病變不可逆，且局限1～2肺葉;(3)咯血速度快(600 ml/16 h)，內(nèi)科治療咯血不止;(4)24 h內(nèi)周期性突發(fā)大咯血，一次咯血量可達(dá)200 ml;(5)反復(fù)咯血造成貧血以及低血壓需輸血，或既往咯血引起過窒息。以上患者，只要無手術(shù)禁忌證，即使經(jīng)內(nèi)科治療得到暫時緩解，在確定診斷和準(zhǔn)確定位后，也應(yīng)盡早手術(shù)。禁忌證:(1)心肺功能不全以及全身狀況較差;(2)不適宜做肺切除術(shù)，且合并其他較重伴發(fā)病癥;(3)肺切除術(shù)未能有效迅速地控制出血者或出血部位不明確者。這類患者可先施行BAE，從而控制大咯血，為后續(xù)治療創(chuàng)造更加有利的條件。休克、低血壓或由于血液播散導(dǎo)致的呼吸功能不全等，并非手術(shù)絕對的禁忌證。

3.5 手術(shù)方式 對于已有血液播散者，術(shù)中除了可以看到肺葉出血外，其他肺葉口同時也可能看到血液涌出。極其罕見的情況是兩個肺葉以上同時發(fā)生了致命的大咯血，這時，除非有確鑿的證據(jù)能夠證實(shí)，否則不應(yīng)該擴(kuò)大切除的范圍。術(shù)后在廣譜抗生素應(yīng)用以及呼吸機(jī)支持下，肺內(nèi)積血能夠基本被吸收或排凈。另外，術(shù)后的呼吸道排血量每日可能擴(kuò)大，并且時間延長。出血肺葉以外的病灶存在，除非是活動性結(jié)核干酪灶，或者是肺膿腫等病灶能在術(shù)后短期造成嚴(yán)重后果的，或病情允許擴(kuò)大切除者，一般只切除出血肺葉。

總之，對于急診大咯血患者在病情允許范圍常規(guī)檢查應(yīng)該細(xì)致，盡量找出原發(fā)病因和準(zhǔn)確判斷出血部位。急診外科治療大咯血的主要目的是迅速控制致命的大出血，搶救患者生命，因此，對于符合新的外科治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)該及時手術(shù)，審慎選擇切除范圍，通常以肺葉切除作為首選術(shù)式。

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10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.085

121000遼寧省錦州市中心醫(yī)院

谷志龍

2012－01－13)

(本文編輯:梅宏偉)