黃英,莊德義,譚秀蘭
(廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院新生兒科,福建廈門(mén)361003)
新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit,NICU)是搶救危重新生兒的場(chǎng)所,近年來(lái)隨著對(duì)危重新生兒診治水平的提高,侵入性操作增多,加上新生兒自身免疫功能不完善,NICU患兒屬于了院內(nèi)感染的易發(fā)人群[1-2]。本研究對(duì)廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院NICU內(nèi)發(fā)生院內(nèi)感染75例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。
選擇2010年6月至2011年12月在本院NICU住院新生兒1 822例(胎齡<37周314例,體質(zhì)量<1 500 g 129例),發(fā)生院內(nèi)感染75例(4.1%),男57例,女18例,日齡30 min~28 d,胎齡28~44周,其中胎齡<37周34例;出生體質(zhì)量1 100~4 000 g,其中極低出生體質(zhì)量?jī)海ǎ? 500 g)23例。基礎(chǔ)疾?。盒律鷥悍瓮该髂げ?5例,重度窒息10例,消化道畸形術(shù)后9例,感染性肺炎6例,吸入性肺炎9例,高膽紅素血癥6例,新生兒破傷風(fēng)1例,腸炎2例,咽下綜合征1例,臍炎1例,新生兒出血癥并顱內(nèi)出血1例。侵入性操作:機(jī)械通氣28例,外周靜脈置管75例,放置胃管50例,泌尿道插管9例。
嚴(yán)格按照中華醫(yī)院感染管理學(xué)會(huì)2000年下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3],對(duì)無(wú)明顯潛伏期收入NICU治療48 h后發(fā)生感染的患兒,根據(jù)臨床癥狀、細(xì)菌培養(yǎng)檢查結(jié)果填寫(xiě)醫(yī)院感染調(diào)查表(院內(nèi)感染發(fā)生時(shí)間、發(fā)生部位、感染誘因、感染的病原菌及治療轉(zhuǎn)歸等)。
率的比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1)發(fā)生時(shí)間:發(fā)生于入院后2~5 d者17例,6~10 d者18例,11~15d者10例,16~20d者10例,21~30d者10例,>30 d者10例。
2)感染部位構(gòu)成比:發(fā)生呼吸道感染41例(下呼吸道感染38例,上呼吸道感染3例),占54.7%;血液感染12例,占16.0%,口腔感染11例,占14.7%,皮膚感染6例,占8.0%,腸道感染3例,占4.0%,尿路感染1例,占1.3%,臍部感染1例,占1.3%。其中1例5次下呼吸道感染,1例多部位感染。
共培養(yǎng)出病原菌45株,其中肺炎克雷伯氏菌16株,銅綠假單胞菌6株,溶血葡萄球菌5株,鮑曼不動(dòng)桿菌3株,黏質(zhì)沙雷氏菌2株,大腸埃希菌2株,白色念珠菌4株,嗜麥芽黃單胞菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌,屎腸球菌,熒光惡臭假單胞菌各1例。其中3種病原菌混合感染者4例。
新生兒醫(yī)院感染率占同期住院新生兒的4.1%(75/1 822)。早產(chǎn)兒(胎齡<37周)院內(nèi)感染率為10.8%(34/314),明顯高于同期新生兒院內(nèi)感染率(χ2=24.92,P<0.01);極低出生體質(zhì)量?jī)横t(yī)院感染率為17.8%(23/129),較同期早產(chǎn)兒醫(yī)院感染率明顯升高(χ2=3.99,P<0.05)。
革蘭陰性菌占主導(dǎo)地位,肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為主要病原菌,對(duì)碳青霉烯類(lèi)亞胺培南、氧哌嗪青霉素/他巴唑,氨基糖甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)敏感,對(duì)青霉素及第三代頭孢菌素全部耐藥。革蘭陽(yáng)性菌以溶血葡萄球菌多見(jiàn),對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素全部耐藥,對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、阿米卞星全部敏感,對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、氨卞西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、阿奇霉素不同程度敏感。主要病原菌耐藥情況見(jiàn)表1-2。
表1 革蘭陰性病原菌耐藥結(jié)果
表2 革蘭陽(yáng)性病原菌(溶血葡萄球菌)耐藥結(jié)果
NICU是搶救危重患兒的場(chǎng)所,也是易感人群和感染因素集中的地方,新生兒醫(yī)院感染往往會(huì)加重患兒原有病情,延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加患兒家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),研究其相關(guān)因素及發(fā)病規(guī)律很有必要。
1)新生兒NICU感染率高與患兒免疫功能低下及基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。新生兒細(xì)胞免疫功能低下,體液免疫功能不足,屏障功能差,早產(chǎn)兒、極低出生體質(zhì)量?jī)焊鼮槊黠@。早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)号c醫(yī)院感染有明顯的相關(guān)性,胎齡越小,體質(zhì)量越低,院內(nèi)感染率越高[1]。本研究中醫(yī)院感染的75例患兒中早產(chǎn)兒占45.3%,極低出生體質(zhì)量?jī)赫?0.7%。對(duì)重癥早產(chǎn)兒靜脈應(yīng)用人血丙種球蛋白(IVIG)支持治療,對(duì)控制醫(yī)院感染有確切療效。
2)侵入性操作是造成院內(nèi)感染的直接因素。本研究中應(yīng)用呼吸機(jī)輔助治療28例,占院內(nèi)感染的37.3%。氣管插管時(shí)氣體直接進(jìn)入氣道,失去上呼吸道的黏膜屏障;機(jī)械通氣時(shí)口咽部及胃腸病原菌定植和吸入亦是引起肺部感染的主要原因[2];胃部插管可抑制吞咽反射,造成胃食管反流,導(dǎo)致胃腸病原菌向口咽部移位和被吸入;靜脈營(yíng)養(yǎng)及外周置管(PICC)可致血液細(xì)菌繁殖[4-5]。
3)不合理應(yīng)用抗生素,包括聯(lián)合用藥、長(zhǎng)期使用、用藥選擇不當(dāng)或升級(jí)過(guò)快,是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥最主要原因,也是醫(yī)院感染難以控制的主要因素。
本研究病原菌培養(yǎng)結(jié)果:1)革蘭陰性菌占主導(dǎo)地位,其中肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為主要病原菌,對(duì)碳青霉烯類(lèi)亞胺培南、氧哌嗪青霉素/他巴唑,氨基糖甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)敏感,可作為首選藥物;對(duì)大部分臨床應(yīng)用的抗生素耐藥。這些病原菌的耐藥主要為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的問(wèn)題,ESBL是目前腸桿菌科病原菌(尤其是肺炎克雷白菌和大腸埃希菌)對(duì)廣譜頭孢菌素產(chǎn)生耐藥性的最主要原因,它由質(zhì)粒介導(dǎo)可使病原菌對(duì)青霉素和三代頭孢菌素及單環(huán)菌素耐藥,給臨床抗感染治療帶來(lái)了極大困難。廣泛經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用第三代頭孢菌素是導(dǎo)致革蘭陰性病原菌產(chǎn)生ESBLs的重要原因[1,6]。2)革蘭陽(yáng)性菌以溶血葡萄球菌多見(jiàn),3株為MRS菌株(耐甲氧西林葡萄球菌),對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素全部耐藥,對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、阿米卞星全部敏感,對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、氨卞西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、阿奇霉素不同程度敏感。根據(jù)新生兒生理特點(diǎn),萬(wàn)古霉素是治療MRS感染的首選藥物。3)在感染部位上,呼吸道占首位,其次為血液、口腔。其中口腔及血液真菌的出現(xiàn)越來(lái)越高,在院內(nèi)感染中也占據(jù)重要位置,氟康唑是治療和預(yù)防真菌感染首選藥物[7]。
針對(duì)上述特點(diǎn),做好NICU院內(nèi)感染的預(yù)防,應(yīng)采取以下防范措施:1)嚴(yán)格NICU管理制度,其中突出洗手和探視。重視洗手,醫(yī)護(hù)人員在做任何操作診查前均正確洗手,采用消毒液擦手,切斷耐藥菌在醫(yī)院及病室內(nèi)傳播;同時(shí)盡量減少家屬探視,禁止有呼吸道感染家屬探視。2)拔除不必要的導(dǎo)管。靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管,其中呼吸機(jī)連接管徹底浸泡消毒。3)合理使用抗生素,減少耐藥菌的產(chǎn)生。濫用抗生素,易致菌群失調(diào),引起條件致病菌感染,增加革蘭陰性菌和真菌感染機(jī)會(huì)及耐藥菌株的產(chǎn)生。例如廣泛使用第三代頭孢菌素容易選擇產(chǎn)生VRE、ESBL和鮑曼不動(dòng)桿菌等耐藥菌。長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素者及極低出生體質(zhì)量?jī)?,?yīng)選擇預(yù)防真菌感染的藥物治療。4)嚴(yán)格掌握NICU入住指征,改善醫(yī)院擁擠的環(huán)境,盡量縮短患兒NICU入住時(shí)間,對(duì)于早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量?jī)簯?yīng)足夠重視。5)定期監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手、口腔帶菌情況及抗生素使用情況。
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