宋輝王莉

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

前饋控制又稱(chēng)預(yù)先控制或事前控制，是指在管理工作之前，對(duì)管理活動(dòng)所產(chǎn)生的后果進(jìn)行預(yù)測(cè)，并采取預(yù)防措施，使可能出現(xiàn)的偏差在事前可以避免的一種方法［1］。手術(shù)室安全管理是判斷手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)［2］，為了保障手術(shù)護(hù)理的安全，預(yù)防手術(shù)室可能出現(xiàn)的安全隱患問(wèn)題，我們將企業(yè)管理中的前饋控制應(yīng)用于護(hù)理管理之中并取得了良好效果，現(xiàn)將應(yīng)用體會(huì)介紹如下。

1 臨床概況

我院手術(shù)室共設(shè)置20間手術(shù)間，日平均手術(shù)量為80～90臺(tái)，至2010年底共有護(hù)理人員67人，為滿(mǎn)足未來(lái)10間手術(shù)間的投入使用，自2011年本科室陸續(xù)吸收新護(hù)士近20人。目前手術(shù)間的平均使用時(shí)間可達(dá)13 h。手術(shù)間高效的運(yùn)轉(zhuǎn)，工作人員高強(qiáng)度的工作狀態(tài)同時(shí)也潛在著安全隱患問(wèn)題，只有當(dāng)管理者能夠?qū)磳⒊霈F(xiàn)的偏差有所覺(jué)察并及時(shí)預(yù)先提出某些措施時(shí)，才能進(jìn)行有效的控制。

2 前饋控制應(yīng)用程序

2.1 成立護(hù)理質(zhì)量安全前饋控制管理小組 護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，成員由各專(zhuān)科組長(zhǎng)組成共8人。本組成員均為主管護(hù)師以上職稱(chēng)，具有10年以上工齡，技術(shù)嫻熟，擔(dān)任科室重要崗位工作，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，并且具有高度責(zé)任心。其主要職責(zé)為:每日對(duì)臨床工作進(jìn)行安全監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)潛在的護(hù)理問(wèn)題；每周匯總進(jìn)行討論，提出可行性建議；進(jìn)行臨床護(hù)理干預(yù)；反饋實(shí)施效果；每月討論已發(fā)生的護(hù)理缺陷，分析原因，制定環(huán)節(jié)控制措施。

2.2 分析臨床現(xiàn)狀，進(jìn)行綜合評(píng)定 組內(nèi)成員通過(guò)發(fā)現(xiàn)、討論問(wèn)題，將目前手術(shù)室潛在的風(fēng)險(xiǎn)逐一進(jìn)行了分類(lèi)并加以分析。

2.2.1 護(hù)理人員年輕化 隨著手術(shù)量的日漸增多，以及手術(shù)室的擴(kuò)建，近20名剛剛步入工作崗位的新護(hù)士陸續(xù)被吸收進(jìn)來(lái)，因此，手術(shù)室護(hù)理人員整體素質(zhì)參差不齊，相對(duì)年齡較輕，工作經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，應(yīng)急能力薄弱，例如應(yīng)對(duì)急癥手術(shù)容易手腳忙亂，術(shù)中急性壓瘡防范不到位等問(wèn)題。

2.2.2 術(shù)前訪視不到位 如:術(shù)前訪視未詳細(xì)了解既往病史，忽略了患者攜帶心臟起搏器的問(wèn)題，術(shù)中使用高頻電刀極易導(dǎo)致心臟驟停，延誤手術(shù)進(jìn)展，危害患者生命。

2.2.3 器械、用物準(zhǔn)備不齊全 如護(hù)理人員未及時(shí)了解術(shù)式，與醫(yī)生溝通不到位，物品、設(shè)備準(zhǔn)備不齊全，易延誤手術(shù)進(jìn)展，降低醫(yī)生滿(mǎn)意度。

2.2.4 手術(shù)配合與手術(shù)發(fā)展的差距 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，新手術(shù)的不斷開(kāi)展，引進(jìn)大量精密設(shè)備。手術(shù)室護(hù)理人員如對(duì)醫(yī)療設(shè)備使用不熟練，在新型手術(shù)中不能很好配合。

2.2.5 自我管理能力較弱 例如出現(xiàn)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，不完整，替代簽名等問(wèn)題。護(hù)理文書(shū)作為法律依據(jù)既能保護(hù)患者的合法權(quán)益，又是對(duì)護(hù)理人員的證明，遺漏、涂改、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等均可造成不必要的糾紛。又如清點(diǎn)時(shí)未持清點(diǎn)單、未及時(shí)登記術(shù)中添加物品數(shù)量等，如不提高防范意識(shí)，加強(qiáng)自我約束能力容易導(dǎo)致醫(yī)療事故發(fā)生。

2.2.6 交接不及時(shí) 隨著手術(shù)量的不斷增加，術(shù)日手術(shù)的調(diào)配相對(duì)較頻繁，護(hù)理人員如對(duì)患者、物品、藥品交接不及時(shí)或不完全均會(huì)對(duì)患者造成危害，甚至發(fā)生患者信息錯(cuò)誤。

2.3 提出可行性建議，進(jìn)行臨床實(shí)踐

2.3.1 加強(qiáng)新護(hù)士帶教，彌補(bǔ)“短板效應(yīng)” 低年資護(hù)士是發(fā)生護(hù)理缺陷的高危人群［3］，也是護(hù)理管理安全教育的重點(diǎn)，恰如木桶中的短板。在帶教過(guò)程中提倡“夯實(shí)基礎(chǔ)，個(gè)性發(fā)展”:加強(qiáng)入科3年內(nèi)新護(hù)士的三基學(xué)習(xí)，每季度均開(kāi)展三基競(jìng)賽以扎實(shí)基本功；實(shí)行專(zhuān)人帶教以及專(zhuān)科組長(zhǎng)帶班制，手術(shù)配合采取新老搭配。既符合法律要求，又確保護(hù)理安全，也充分發(fā)揮了老護(hù)士的工作積極性。階段性帶教，每4～6個(gè)月對(duì)所學(xué)專(zhuān)科手術(shù)理論及技能進(jìn)行考核，成績(jī)優(yōu)異者方可進(jìn)入下一階段的帶教，激發(fā)了大家的學(xué)習(xí)積極性。個(gè)性發(fā)展，根據(jù)每個(gè)人的工作特點(diǎn)發(fā)展專(zhuān)科護(hù)士，將“適當(dāng)?shù)娜税才旁谶m當(dāng)?shù)奈恢蒙献鲞m當(dāng)?shù)氖隆?，使大家全面發(fā)展的同時(shí)能夠有所專(zhuān)長(zhǎng)。

2.3.2 加強(qiáng)人力資源的管理，合理安排班次 張福英報(bào)道56.76%的護(hù)理缺陷發(fā)生在工作繁忙的時(shí)段［4］。因此可根據(jù)手術(shù)量而配備一定數(shù)量的機(jī)動(dòng)人員，也可根據(jù)人員素質(zhì)、工作時(shí)段、手術(shù)間配置、手術(shù)類(lèi)型等實(shí)行彈性排班；安排新老護(hù)士搭配；節(jié)假日增設(shè)備班人員；新開(kāi)展的手術(shù)、重大手術(shù)以及手術(shù)高峰期增加護(hù)理人員數(shù)量，以緩解“忙”、“亂”的局面，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生。

2.3.3 規(guī)范訪視程序，提供個(gè)性化護(hù)理 根據(jù)各專(zhuān)科手術(shù)的特點(diǎn)，編寫(xiě)了訪視指南以供患者閱讀；同時(shí)，完善了《術(shù)前訪談表》、增設(shè)了《手術(shù)壓瘡評(píng)估表》等指導(dǎo)巡回護(hù)士進(jìn)行全面術(shù)前訪談，記錄患者特殊情況，做好術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)士長(zhǎng)每周均對(duì)訪談表進(jìn)行檢查，且每月進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解患者以及醫(yī)生對(duì)手術(shù)室工作的意見(jiàn)以及訪視的質(zhì)量。

2.3.4 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，提升自我素質(zhì) 手術(shù)前一天要求洗手護(hù)士與手術(shù)及麻醉醫(yī)生進(jìn)行溝通，了解手術(shù)和麻醉的方法。根據(jù)手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)要求準(zhǔn)備必要的器械及物品。確保各種儀器的性能，以及工作狀態(tài)。為了與臨床發(fā)展緊密結(jié)合，手術(shù)室每月末均會(huì)邀請(qǐng)臨床醫(yī)生進(jìn)行講課，包括術(shù)式的新進(jìn)展，臨床發(fā)展動(dòng)態(tài)以及未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。

2.3.5 完善各種安全管理制度

2.3.5.1 堅(jiān)持核對(duì)制度，杜絕差錯(cuò)事故 應(yīng)用手術(shù)安全核查單，保證術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的全面核對(duì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者信息錯(cuò)誤，避免護(hù)理差錯(cuò)甚至醫(yī)療事故發(fā)生。強(qiáng)化安全意識(shí)，清點(diǎn)時(shí)手持清點(diǎn)記錄單及時(shí)記錄清點(diǎn)項(xiàng)目，術(shù)中添加物品的外包皮保存于固定地方，以便核對(duì)時(shí)有據(jù)可尋，杜絕了清點(diǎn)漏項(xiàng)，添加數(shù)目過(guò)多記錄不清的隱患。為防止給藥錯(cuò)誤，特建立常用藥以及麻醉藥的標(biāo)簽，標(biāo)識(shí)清楚，抽吸藥物經(jīng)安瓿以及標(biāo)簽雙重核對(duì)，避免差錯(cuò)發(fā)生。

2.3.5.2 完善標(biāo)本登記制度 病理標(biāo)本對(duì)患者的病情診斷及治療都非常重要。建立洗手護(hù)士與巡回護(hù)士、洗手護(hù)士與標(biāo)本室護(hù)士、標(biāo)本室護(hù)士與病理科醫(yī)生層層交接、環(huán)環(huán)核對(duì)簽字的制度；為避免標(biāo)本運(yùn)送錯(cuò)誤，將標(biāo)本車(chē)進(jìn)行分類(lèi)標(biāo)識(shí)，以免混淆。

2.3.5.3 加強(qiáng)參觀人員管理 制定詳細(xì)的參觀管理制度，由指定帶教老師對(duì)進(jìn)修醫(yī)生、研究生等參觀者統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，講解注意事項(xiàng)，規(guī)范其行為。實(shí)行預(yù)約參觀制，參觀人員佩戴胸牌，指定參觀手術(shù)間，以便管理及監(jiān)督。同時(shí)每間手術(shù)間限制參觀人數(shù)為2人，感染手術(shù)間禁止參觀。嚴(yán)格手術(shù)間內(nèi)管理，參觀人員進(jìn)入手術(shù)間后，站到指定位置，距離無(wú)菌區(qū)域至少30 cm。手術(shù)過(guò)程中避免走動(dòng)及開(kāi)門(mén)。 不可互串手術(shù)間，以減少空氣流動(dòng)造成的污染。開(kāi)展教學(xué)觀摩或特殊手術(shù)示范時(shí)，進(jìn)行遠(yuǎn)程教學(xué)，組織參觀人員在指定的示教室內(nèi)參觀，不得入手術(shù)間內(nèi)。

2.3.5.4 完善應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防術(shù)中意外 手術(shù)室大型儀器較多，安全用電非常重要，每月請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)對(duì)電路和儀器進(jìn)行檢修，防止發(fā)生因電路的原因或儀器故障影響患者的手術(shù)治療。對(duì)于不可預(yù)知的事件，制定應(yīng)急預(yù)案，以備突然發(fā)生時(shí)，知道如何應(yīng)對(duì)，如突遇斷電的應(yīng)急預(yù)案、手術(shù)室遇火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案及遇大批傷員時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等。平時(shí)組織護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)和演練，備有應(yīng)急燈，且每間手術(shù)間內(nèi)均備有手電筒，消防物品固定放置，要求每人必須掌握?qǐng)?bào)警程序，熟練使用滅火器。

2.3.5.5 建立缺陷講評(píng)制度，查找管理環(huán)節(jié)的問(wèn)題 在手術(shù)室護(hù)理工作中，護(hù)理質(zhì)量安全前饋控制管理小組每月均進(jìn)行安全自查，對(duì)潛在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行歸類(lèi)、討論、分析。每季度組織全體護(hù)理人員進(jìn)行“缺陷”與“杜絕缺陷”案例學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)大家查找工作中的護(hù)理安全隱患，對(duì)容易出現(xiàn)護(hù)理缺陷的環(huán)節(jié)進(jìn)行整改。同時(shí)實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)制度，獎(jiǎng)勵(lì)杜絕缺陷，查找安全隱患的優(yōu)秀護(hù)理人員。

2.4 反饋評(píng)價(jià) 可行性建議進(jìn)行臨床實(shí)踐后，均由前饋控制小組進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用效果，將前饋控制落在實(shí)處。

3 前饋控制應(yīng)用效果

2011年1至7月，手術(shù)室通過(guò)前饋控制，建立了“杜絕缺陷表”、“建言獻(xiàn)策表”，共采納并落實(shí)了23條優(yōu)秀建言獻(xiàn)策，杜絕了69例缺陷，如及時(shí)制止給錯(cuò)藥物的行為，糾正病理單上患者姓名不統(tǒng)一的錯(cuò)誤。通過(guò)加強(qiáng)三基考核、突發(fā)事件、急癥等的模擬訓(xùn)練、培訓(xùn)，提高了新護(hù)士的整體技能水平。在全體護(hù)理人員群勵(lì)群策的努力下，手術(shù)室完善了各項(xiàng)安全管理，把護(hù)理安全的事后控制轉(zhuǎn)變?yōu)榍梆伩刂啤?/p>

4 小結(jié)

前饋控制是面向未來(lái)的控制，意在防患于未然，它的目標(biāo)是在偏差發(fā)生之前阻止其發(fā)生，因而需要避免“時(shí)滯”缺陷；實(shí)施過(guò)程中需重視環(huán)節(jié)質(zhì)量，把質(zhì)量問(wèn)題消滅在萌芽狀態(tài)。

通過(guò)應(yīng)用前饋控制，實(shí)施護(hù)理缺陷管理，把各種不安全因素控制在實(shí)施護(hù)理措施之前，控制在護(hù)理技術(shù)操作之前，控制在下一次護(hù)理過(guò)程之前，從而達(dá)到護(hù)理安全目的［2］。

〔1〕劉小艷.前饋控制在護(hù)理缺陷管理中的應(yīng)用［J］.首都醫(yī)藥，2007，11:25

〔2〕馮立，耿淑琴，張桂榮，等.如何加強(qiáng)手術(shù)室的安全管理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2007，4（6）:59

〔3〕劉紅，夏云芳.低年資護(hù)士護(hù)理缺陷自報(bào)分析會(huì)在護(hù)理安全管理中的作用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（5）:39

〔4〕張福英.74例次護(hù)理缺陷原因分析及防范對(duì)策［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（12）:68-70