支紅梅

（天津市職業(yè)病防治院，天津 300011）

分級(jí)護(hù)理是根據(jù)對(duì)病人病情的輕、重、緩、急及其自理能力評(píng)估，按照護(hù)理程序的工作方法所制定的不同護(hù)理措施及遵囑給予不同級(jí)別的護(hù)理。我國(guó)的分級(jí)護(hù)理始于1956年，一直沿用至今［1］。目前，是我國(guó)醫(yī)院護(hù)理工作的組織模式，是護(hù)理工作制度和規(guī)范的重要組成部分，指導(dǎo)著臨床護(hù)理人員有效地實(shí)施針對(duì)不同病情病人的護(hù)理?？茖W(xué)的核算分級(jí)護(hù)理工作成本，是制定合理護(hù)理價(jià)格、衡量護(hù)理服務(wù)效益和合理配置人力資源的基礎(chǔ)［2］。為此臨床進(jìn)行了大量的有關(guān)分級(jí)護(hù)理成本核算的研究，現(xiàn)綜述如下。

1 基本概念

1.1 護(hù)理成本 是指提供護(hù)理服務(wù)過(guò)程中所消耗的護(hù)理資源。即為人類(lèi)提供護(hù)理服務(wù)過(guò)程中物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)的消耗部分。物化勞動(dòng)是指物質(zhì)資料的消耗，活勞動(dòng)是指腦力和體力勞動(dòng)的消耗［3］。

1.2 護(hù)理價(jià)格 護(hù)理價(jià)格作為護(hù)理服務(wù)的貨幣表現(xiàn)，反應(yīng)護(hù)理服務(wù)的價(jià)值［3］。

1.3 護(hù)理成本核算 是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)把一定期間內(nèi)發(fā)生的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行歸集、匯總、分配，計(jì)算護(hù)理服務(wù)總成本和單位成本的管理活動(dòng)［2］。目前我國(guó)對(duì)護(hù)理成本核算方法概括為3種，包括項(xiàng)目成本核算法、病種成本核算法和等級(jí)成本核算法［4］。

2 分級(jí)護(hù)理成本核算方法

2.1 國(guó)外分級(jí)護(hù)理成本核算的主要方法

2.1.1 床日成本核算 即護(hù)理費(fèi)用的核算包括在平均床日成本中，護(hù)理成本與住院時(shí)間直接相關(guān)［5］。

2.1.2 相對(duì)嚴(yán)重度測(cè)算法 將病人的嚴(yán)重程度與利用護(hù)理資源的情況相聯(lián)系計(jì)算所提供護(hù)理服務(wù)的成本［5］。

2.1.3 病人分類(lèi)法 以病人分類(lèi)系統(tǒng)為基礎(chǔ)測(cè)算護(hù)理需求或工作量的成本核算方法，根據(jù)病人的病情程度判定護(hù)理需要計(jì)算護(hù)理點(diǎn)數(shù)及護(hù)理時(shí)數(shù)，確定護(hù)理成本和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)［5］。

2.1.4 病種分類(lèi)法 以病種為成本計(jì)算對(duì)象，歸集與分配費(fèi)用，計(jì)算出每一病種所需護(hù)理照顧的成本的方法，對(duì)同一病種組的任何病人，無(wú)論實(shí)際住院費(fèi)用是多少，均按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償［5］。

2.2 我國(guó)現(xiàn)行分級(jí)護(hù)理成本核算的主要方法

2.2.1 作業(yè)成本法 作業(yè)成本法是以作業(yè)為中心，以項(xiàng)目消耗作業(yè)、作業(yè)消耗資源為基本理論基礎(chǔ)，將共同費(fèi)用按照成本動(dòng)因分階段最終追蹤到項(xiàng)目中，其產(chǎn)生的成本信息更具有決策相關(guān)性，是成本管理和控制的源泉［6］。我國(guó)于20世紀(jì)80年代起，開(kāi)始嘗試在醫(yī)院中使用作業(yè)成本法進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)成本測(cè)算，多項(xiàng)研究表明作業(yè)成本法提供了一種分析作業(yè)、測(cè)算服務(wù)成本、降低成本及提高醫(yī)療質(zhì)量的有效方法［7］。

2.2.1.1 傳統(tǒng)作業(yè)成本法 是估計(jì)每一個(gè)護(hù)理作業(yè) （或作業(yè)中心）耗用總?cè)肆Y源的時(shí)間比例，然后按時(shí)間比例將資源成本分配到作業(yè)成本庫(kù)中，用作業(yè)的資源成本除以作業(yè)量計(jì)算出某個(gè)作業(yè)的單位成本。然后，某病人各種護(hù)理作業(yè)的消耗數(shù)量與單位成本之積的總和，即為該病人消耗的護(hù)理服務(wù)的成本。但是，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)作業(yè)成本法操作復(fù)雜，實(shí)施成本大，特別是在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域［8］。

2.2.1.2 時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法 時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法跟傳統(tǒng)作業(yè)成本法不同，不是將資源按比例分配給作業(yè)中心，而是估計(jì)單位時(shí)間的資源成本和單位作業(yè)的耗用時(shí)間，兩者之積為單位作業(yè)的成本（成本動(dòng)因率），病人耗用的各類(lèi)護(hù)理作業(yè)的成本總和為該病人消耗的護(hù)理成本。研究表明，在醫(yī)院護(hù)理服務(wù)中人工服務(wù)比重大，技術(shù)發(fā)展快，作業(yè)復(fù)雜多變，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)更適合使用時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法［8］。

2.2.2 完全成本法 完全成本法是先將服務(wù)成本向各個(gè)成本中心歸集，然后，將間接成本中心的總成本分配到各直接成本中心，與直接成本中心的待攤成本相加得到直接成本中心的待攤總成本，最后將直接成本中心的待攤總成本分配到各服務(wù)項(xiàng)目中去，再加上1例服務(wù)項(xiàng)目直接消耗的醫(yī)用材料成本、設(shè)備折舊成本，即得到某服務(wù)項(xiàng)目的成本［9］。

2.2.2.1 類(lèi)成本比值法 基于醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，各種類(lèi)成本之間存在一定的比例關(guān)系。一個(gè)項(xiàng)目業(yè)務(wù)費(fèi)的分?jǐn)傄话闩c項(xiàng)目的難易程度、操作時(shí)間成正比，而直接勞務(wù)成本和材料成本也存在著某種比例關(guān)系。張玲娟等［10］于2008年選擇上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院6個(gè)病區(qū)作為研究對(duì)象，采用成本核算方法中的類(lèi)成本比值法，核算間接護(hù)理成本，并將成本分?jǐn)?，按成本和作業(yè)費(fèi)用比例分?jǐn)偪剖业臉I(yè)務(wù)費(fèi)和管理費(fèi)，按分級(jí)護(hù)理各項(xiàng)目實(shí)際完成的次數(shù)進(jìn)行計(jì)算，分別得出分級(jí)護(hù)理各項(xiàng)目的實(shí)際成本和各級(jí)別護(hù)理的實(shí)際平均成本。

2.2.2.2 收入系數(shù)法 有研究選擇上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院6個(gè)病區(qū)2 107例病人作為研究對(duì)象，采用成本核算方法中的收入系數(shù)法，對(duì)各科室進(jìn)行分級(jí)護(hù)理全成本核算。將各科分級(jí)護(hù)理收人占科室總收入的百分比，作為業(yè)務(wù)費(fèi)、管理費(fèi)成本分?jǐn)傁禂?shù)，從而進(jìn)行間接成本分?jǐn)?，核算出分?jí)護(hù)理各項(xiàng)目的實(shí)際成本［11］。

2.2.3 項(xiàng)目成本法 護(hù)理服務(wù)成本項(xiàng)目核算法是根據(jù)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本核算的對(duì)象、歸集范圍及核算公式對(duì)護(hù)理服務(wù)過(guò)程中人力成本、材料費(fèi)用、設(shè)備折舊、作業(yè)費(fèi)用、管理費(fèi)用、教學(xué)研究費(fèi)用進(jìn)行全面核算。彭雅君等［12］于2009年選擇急診病房、腎內(nèi)科、創(chuàng)傷科、婦科、兒科有代表性的5個(gè)科室，應(yīng)用項(xiàng)目階梯成本分?jǐn)偡▽?duì)30項(xiàng)分級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行測(cè)算。又于2010年采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷對(duì)42名護(hù)士長(zhǎng)及資深護(hù)理專(zhuān)家進(jìn)行調(diào)查，確定分級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，用項(xiàng)目成本核算公式對(duì)急診病房分級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行成本核算［13］。葉文琴等［14］選擇上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院4個(gè)外科病房共418例病人作為研究對(duì)象。分別采用專(zhuān)家咨詢(xún)法確定一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理應(yīng)完成的具體項(xiàng)目?jī)?nèi)容，采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查法對(duì)分級(jí)護(hù)理相關(guān)間接時(shí)間進(jìn)行測(cè)量，并采用歷史回顧法了解成本構(gòu)成、分?jǐn)傢?xiàng)目的內(nèi)容和分?jǐn)偨痤~，最后用項(xiàng)目成本核算公式計(jì)算外科分級(jí)護(hù)理項(xiàng)目實(shí)際成本。張玲娟等［15］以項(xiàng)目為基礎(chǔ)，在明確分級(jí)護(hù)理的項(xiàng)目基礎(chǔ)上歸集每個(gè)病人每天的分級(jí)護(hù)理成本。每個(gè)項(xiàng)目均包含直接成本和間接成本，按項(xiàng)目成本計(jì)算公式計(jì)算分級(jí)護(hù)理成本。

3 國(guó)內(nèi)分級(jí)護(hù)理成本研究現(xiàn)狀

3.1 成本與收費(fèi)的比較分析 成本與收費(fèi)的比較研究可以為評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理服務(wù)的效益、制訂合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、理順醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制提供可靠的依據(jù)。彭雅君等［12］研究顯示，分級(jí)護(hù)理實(shí)際成本高于現(xiàn)行的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，3個(gè)等級(jí)護(hù)理的實(shí)際收費(fèi)成本，分別是收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的4.75倍、3.44倍和5.54倍；通過(guò)探討急診病房分級(jí)護(hù)理成本，對(duì)比現(xiàn)行分級(jí)護(hù)理成本與實(shí)際分級(jí)護(hù)理收費(fèi)，分別為現(xiàn)行分級(jí)護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的 7.80 倍、4.40 倍和 6.37 倍［13］；通過(guò)對(duì)外科 4 個(gè)病區(qū)分級(jí)護(hù)理成本研究表明，分級(jí)護(hù)理平均成本分別是收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的2.52 倍、1.36 倍和 1.31 倍，分級(jí)護(hù)理的投入未能得到補(bǔ)償［14］。 趙淑霞［16］通過(guò)對(duì)人力成本分析，找出按分級(jí)收費(fèi)和按成本收費(fèi)的差距，進(jìn)行綜合分析得出，3個(gè)等級(jí)護(hù)理成本回收率分別為24.65%、26.29%和53.76%，一級(jí)護(hù)理和二級(jí)護(hù)理的成本回收率明顯低于三級(jí)護(hù)理。劉雪蓮等［5］測(cè)算分級(jí)護(hù)理成本與實(shí)際收費(fèi)有較大差距.分級(jí)護(hù)理實(shí)際收費(fèi)只占直接護(hù)理項(xiàng)目成本的 7.53%、12.65%和17.54%。測(cè)算所得，各分級(jí)護(hù)理成本之間差別很大，其比例為3.1∶1.9∶l，而分級(jí)護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間差距很小，其比例為 1.5∶1.3∶l。 另有研究結(jié)果顯示，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理三者之間實(shí)際成本比為4.37∶1.87∶1［12］。 也就是說(shuō)，對(duì)于一級(jí)和二級(jí)護(hù)理投入越多，消耗越多，產(chǎn)出越少。目前的分級(jí)護(hù)理定價(jià)尚未完全體現(xiàn)不同級(jí)別護(hù)理工作的價(jià)值與內(nèi)涵，對(duì)客觀反映護(hù)理人員不同層次勞動(dòng)的技術(shù)含量有影響，也在一定程度上影響了高年資護(hù)理人員的積極性。大量研究顯示分級(jí)護(hù)理成本高于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分級(jí)護(hù)理價(jià)格不能體現(xiàn)護(hù)理價(jià)值，成本回收率低，收費(fèi)偏低［10－18］。

3.2 實(shí)際成本與標(biāo)準(zhǔn)成本的比較分析 分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)成本的預(yù)測(cè)及計(jì)算是按衛(wèi)生管理機(jī)關(guān)和《常規(guī)》規(guī)范提出的對(duì)各分級(jí)護(hù)理的要求，按標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理操作時(shí)間計(jì)算得出分級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)成本。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)成本與實(shí)際成本的比較研究，一方面可以反映由于護(hù)理服務(wù)中的不合理因素給社會(huì)增加的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可以幫助護(hù)理管理人員找出差距，提高管理水平；另一方面，由于實(shí)際成本其實(shí)是包含了部分資源浪費(fèi)或不足的成本，反映級(jí)別護(hù)理中收費(fèi)不合理現(xiàn)象。葉文琴等［14］通過(guò)對(duì)二者的比較研究顯示，一級(jí)和二級(jí)護(hù)理實(shí)際成本均低于標(biāo)準(zhǔn)成本，三級(jí)護(hù)理實(shí)際成本與標(biāo)準(zhǔn)比較接近。彭雅君等［13］研究結(jié)果顯示，不同護(hù)理級(jí)別病人，其護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目不同，不同疾病同一級(jí)別護(hù)理所需時(shí)間與項(xiàng)目也不同。由于部分護(hù)理級(jí)別與病人實(shí)際需求存在差距，故存在服務(wù)項(xiàng)目多的病人實(shí)際費(fèi)用少收，服務(wù)項(xiàng)目少的病人費(fèi)用多收的現(xiàn)象。

3.3 成本內(nèi)部構(gòu)成分析 分級(jí)護(hù)理服務(wù)成本包括人力成本、材料費(fèi)用、設(shè)備折舊、作業(yè)費(fèi)用、管理費(fèi)用、教學(xué)研究費(fèi)6部分。目前大量文獻(xiàn)的研究目的是分析成本內(nèi)部各組成部分的特點(diǎn)、比例及其對(duì)總成本的影響等。劉雪蓮等［5］研究顯示，3個(gè)分級(jí)護(hù)理的成本構(gòu)成中，人力成本所占比例最大，平均為47%左右；其次為耗材，平均為27%左右；分?jǐn)偟淖鳂I(yè)費(fèi)為18%左右；行政管理費(fèi)、教學(xué)科研費(fèi)各為4%左右，各分級(jí)護(hù)理成本構(gòu)成大致相似。另有研究通過(guò)比較4個(gè)病區(qū)分級(jí)護(hù)理成本構(gòu)成情況，各科室雖因經(jīng)營(yíng)情況不同，成本構(gòu)成亦不同，但是總的表現(xiàn)為人力成本是分級(jí)護(hù)理成本構(gòu)成的重要組成部分，3個(gè)級(jí)別護(hù)理中，人力成本分別占43.64%、34.16%和29.61%。隨護(hù)理級(jí)別的降低，護(hù)理時(shí)間的減少，直接人力成本比例降低，間接成本比例上升［14］。通過(guò)對(duì)急診分級(jí)護(hù)理6大要素成本結(jié)構(gòu)研究顯示，人力成本所占比例最高，其中一級(jí)護(hù)理人力成本占 56.16%，二級(jí)護(hù)理占 52.90%，三級(jí)護(hù)理占 46.80%，平均為51.95%［13］。分級(jí)護(hù)理服務(wù)中人力資源的投入與消耗占重要地位，體現(xiàn)了基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)高勞務(wù)、低物質(zhì)消耗的特點(diǎn)。

3.4 量本利分析 服務(wù)量、成本與收益之間存在著一定的內(nèi)在聯(lián)系，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)方法可以分析既定產(chǎn)量下的最低成本組合、既定成本曲線(xiàn)下的保本服務(wù)量和最佳服務(wù)量。劉雪蓮等［5］通過(guò)計(jì)算各級(jí)護(hù)理直接和間接項(xiàng)目成本，然后將間接護(hù)理項(xiàng)目成本分?jǐn)傔M(jìn)分級(jí)護(hù)理成本，得到的3個(gè)等級(jí)護(hù)理成本分別為157.92元、89.76元和50.41元。張玲娟等［10］按分級(jí)護(hù)理各項(xiàng)目實(shí)際完成的次數(shù)進(jìn)行計(jì)算，得出3個(gè)等級(jí)護(hù)理實(shí)際平均成本為：74.86元，31.32元，和17.68元。而級(jí)別護(hù)理的價(jià)格與實(shí)際成本相距甚遠(yuǎn)。范珊紅等［18］通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)7省市級(jí)別護(hù)理價(jià)格進(jìn)行調(diào)查顯示，3個(gè)等級(jí)護(hù)理最高收費(fèi)分別為：15元/天、8元/天和8元/天。隨著醫(yī)用物資調(diào)價(jià)、個(gè)人待遇提高等因素的影響，護(hù)理成本在不斷增長(zhǎng)，而分級(jí)護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)近幾年雖有調(diào)整，但調(diào)整幅度較小，仍難以跟上物價(jià)的變化，也未將人力資源這一無(wú)形資本計(jì)算在內(nèi)，使分級(jí)護(hù)理收費(fèi)一直低于成本，從而使價(jià)格和成本之間的距離越來(lái)越大，價(jià)格與價(jià)值背離現(xiàn)象突出，已嚴(yán)重制約了人力資源的合理配置和護(hù)理學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

因此各級(jí)管理者應(yīng)提高對(duì)護(hù)理服務(wù)經(jīng)濟(jì)價(jià)值的認(rèn)識(shí)，加快護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)研究步伐，建立起適合我國(guó)國(guó)情的科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理成本核算體系。只有通過(guò)護(hù)理成本核算才能清楚了解到護(hù)理在為病人提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中實(shí)際消耗的人力、物力和財(cái)力，提出最有效、最經(jīng)濟(jì)的治療、護(hù)理方案；才能為護(hù)理服務(wù)價(jià)格的合理制訂提供科學(xué)依據(jù)，使醫(yī)療服務(wù)能維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)。廣大護(hù)理人員呼吁護(hù)理收費(fèi)水平應(yīng)盡快趨于“準(zhǔn)成本”，并逐步實(shí)現(xiàn)按成本收費(fèi)，最后達(dá)到成本加微利收費(fèi)，通過(guò)合理定價(jià)和制定合理政策，逐步建立有利于醫(yī)院發(fā)展的補(bǔ)償機(jī)制。

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〔12〕 彭雅君，李文燕，魏先，等.三級(jí)甲等醫(yī)院分級(jí)護(hù)理成本核算與分析［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（24）：84-86

〔13〕 彭雅君，李文燕，陳瑞華，等.急診病房分級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本研究［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（2）：69-71

〔14〕 葉文琴，劉瑋琳，官克.上海市三級(jí)甲等醫(yī)院外科分級(jí)護(hù)理項(xiàng)目成本研究［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40（11）：812-815

〔15〕 張玲娟，葉文琴.三級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)護(hù)理項(xiàng)目框架構(gòu)建研究［J］.解放軍護(hù)理雜志，2006，23（1）：21-24

〔16〕 趙淑霞.分級(jí)護(hù)理收入提高背景下的護(hù)理成本分析［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2008，15（5）：494-495

〔17〕 王霞，王建萍，王小華.護(hù)理成本核算與護(hù)理價(jià)格的調(diào)查［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008，14（15）：1711-1712

〔18〕 范珊紅，馬艷，王線(xiàn)妮，等.護(hù)理服務(wù)價(jià)值與價(jià)格背離的分析與思考［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（9）：1003-1006

（2011-05-11收稿，2012-01-30修回）