譚延召 徐紅衛(wèi) 梁宏軍 代 博 楊學(xué)華

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（intracranial venous sinus thrombosis，IVST）是一種特殊類型的腦血管病，少見但病死率極高，高達(dá)20%～78%，其形成部位、范圍、程度及側(cè)支靜脈的建立與否是決定腦損害及預(yù)后的重要因素［1］。臨床表現(xiàn)缺乏特征性，MRI與MRV是診斷該病的非創(chuàng)傷性影像學(xué)檢查手段，尤其是MRV廣泛用于IVST的早期診斷［2］。本文回顧性分析10例我院近期確診為IVST患者的頭顱MRI平掃、CE－MRI及MRV影像學(xué)資料，探討各自的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010－12至今證實(shí)的10例IVST患者，均有頭顱MRI平掃、CE－MRI及MRV等影像學(xué)資料；男4例，女6例；年齡12～52歲，平均38.5歲；病程數(shù)天至半年。臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐10例，單側(cè)肢體障礙5例，視力下降3例，乳突炎1例，AIDS 2例。3例患者有1～3個(gè)月影像學(xué)隨訪資料。

1.2 檢查方法 Philips Achieva 3.0T磁共振儀，頭顱聯(lián)合相控陣16通道線圈，頭顱MRI平掃軸位T1WI－IR－TSE、T2WI－TSE（TR 2 000ms，TE 80ms）及T2WI－FLAIR（TR 11 000ms，TE 120ms，TI 2 800ms），Thk 6.0／1.0mm，矢狀位T1WI－IR－TSE（TR 2 000ms，TE 10ms，TI 800ms），Thk 5.0／0.1mm。CE－MRI（T1WI－3D－FFE）軸位及矢狀位，TR 25ms，TE 2.18ms，Thk 2.2／1.1mm。Gd－DTPA 0.1 mmol／kg體質(zhì)量肘靜脈快速團(tuán)注。MRV（VEN－3D－MRV）（TR 18ms，TE 6.6ms，F(xiàn)lip 10°，Thk 2.0／－1.0mm），所有數(shù)據(jù)傳至工作站，進(jìn)行VR、MIP及MPR重建處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 結(jié)合原始及VR、MIP、MPR、CPR等多種后處理圖像對(duì)IVST進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并對(duì)CE－MRI及MRV兩種成像方法在血栓部位、范圍、竇腔閉塞程度、側(cè)支靜脈及顱內(nèi)靜脈的整體形態(tài)顯示方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)靜脈竇解剖部位判斷血栓形成部位，發(fā)育正常的竇腔內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)充盈缺損或血流信號(hào)缺失判斷為血栓；充盈缺損邊緣是否清楚確定血栓范圍；充盈缺損邊緣出現(xiàn)對(duì)比劑信號(hào)判斷竇腔閉塞程度；側(cè)支靜脈血管主要部分能分辨判斷為顯示，不能分辨或可疑分辨為不能顯示。采用Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

10例IVST患者，血栓累及上矢狀竇、橫竇各4例，竇匯1例，橫竇及乙狀竇同時(shí)受累各1例。由于發(fā)病時(shí)間不等，血栓在MRI T1WI及T2WI信號(hào)不一，其中病程較短（＜1周）的2例患者T1WI呈中等稍高信號(hào)，T2WI低信號(hào)，T2WIFLAIR高信號(hào)；6例患者均呈高信號(hào)，2例MRI平掃無明顯異常發(fā)現(xiàn)，觀察CE－MRI及MRV圖像時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓位于竇匯及乙狀竇各1例。

10例患者CE－MRI及MRV均表現(xiàn)為靜脈竇不規(guī)則狹窄，竇腔閉塞，不同程度充盈缺損；其中1例合并腦梗死，1例乳突炎合并多房腦膿腫形成，MRI平掃表現(xiàn)相應(yīng)腦實(shí)質(zhì)征象，CE－MRI表現(xiàn)為梗死區(qū)、膿腫壁及局部腦膜異常強(qiáng)化。4例患者可見代償性側(cè)支靜脈形成，表現(xiàn)為上矢狀竇鄰近大腦上靜脈額葉或頂葉皮層屬支及頭皮、枕下靜脈叢代償性擴(kuò)張。

3例患者抗凝治療后經(jīng)1～3個(gè)月影像學(xué)隨訪，復(fù)查CEMRI和（或）MRV，竇腔內(nèi)血栓均較前不同程度減小，竇腔部分再通，其中1例血栓完全消失，竇腔完全再通，僅表現(xiàn)為靜脈竇壁稍毛糙。

對(duì)血栓部位的顯示CE－MRI與MRV無明顯差異，對(duì)血栓范圍及竇腔閉塞程度的顯示CE－MRI均優(yōu)于MRV，對(duì)側(cè)支靜脈及顱內(nèi)靜脈整體形態(tài)的顯示MRV優(yōu)于CE－MRI。見表1。

表1 兩種檢查方法對(duì)靜脈竇血栓顯示比較 （n＝10）

3 討論

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成是由于多種病因，如感染、免疫反應(yīng)、血液高凝狀態(tài)或靜脈竇附近占位而使發(fā)育正常的顱內(nèi)腦靜脈系統(tǒng)狹窄或閉塞，靜脈回流受阻所致，按病因可分為感染性和非感染性，好發(fā)于上矢狀竇和橫竇［3］。本文血栓累及上矢狀竇4例，橫竇4例，橫竇及乙狀竇同時(shí)受累1例。

MRI平掃與MRV是診斷IVST的非創(chuàng)傷性影像學(xué)檢查手段，尤其是MRV廣泛用于IVST的早期診斷［2］。文獻(xiàn)報(bào)道，頭顱MRI平掃較易診斷亞急性期（1～2周）IVST，急性期（＜1周）及慢性期（＞2周）診斷有一定困難［4］，是因?yàn)榧毙云谟醒鹾希撗酰F血紅蛋白逐步演變含量不同，從而造成MRI信號(hào)的表現(xiàn)復(fù)雜多樣，T1WI可呈中等、略低或較高信號(hào)，T2WI常呈極低信號(hào)；慢性期則是因?yàn)檠C(jī)化、鈣鹽沉積，信號(hào)降低，靜脈竇部分或完全再通，血管流空信號(hào)恢復(fù)，因此部分患者僅表現(xiàn)為靜脈竇壁毛糙。亞急性期血栓紅細(xì)胞破裂，游離正鐵血紅蛋白大量形成，血栓在各掃描序列均呈高信號(hào)。另外MRI平掃可以很好地顯示IVST形成的間接征象，如靜脈竇閉塞后引流腦組織水腫、出血靜脈性腦梗死、側(cè)支靜脈的形成及腦脊液回流受阻所致的腦積水等。

由于顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)是具有不對(duì)稱性解剖特點(diǎn)的三維立體結(jié)構(gòu)，血管走行方向多變，從而造成MRI平掃不能直觀立體地顯示顱內(nèi)靜脈竇，而3DCE－MRI和MRV三維采集數(shù)據(jù)既保持了與原始圖像同樣高的分辨率，又實(shí)現(xiàn)了各向同性，加上多種后處理技術(shù)VR、MIP、MPR、CPR等綜合應(yīng)用，多角度、多平面觀察靶血管受累情況。從而對(duì)MRI平掃的不足起到了極大彌補(bǔ)作用，三者相互結(jié)合互相補(bǔ)充。CEMRI主要對(duì)急性、亞急性血栓有診斷價(jià)值，表現(xiàn)為明確的充盈缺損或血流信號(hào)的缺失，而慢性期血栓由于部分溶解再通，表現(xiàn)多不典型。MRV多角度、多平面立體直觀觀察受累血管及靜脈竇情況，不足在于閉塞竇腔局部血流極度緩慢，甚至停滯時(shí)血流信號(hào)減弱或丟失，造成該處靜脈竇狹窄或閉塞的假相，靜脈竇先天發(fā)育變異所致的“假陽性”也不容忽視，常表現(xiàn)為兩側(cè)靜脈竇不對(duì)稱，弱勢(shì)側(cè)表現(xiàn)為管腔纖細(xì)，甚至顯影斷續(xù)。本組8例IVST血栓經(jīng)MRI平掃診斷，綜合MRI平掃、CE－MRI和MRV圖像所有病例均得到明確顯示。其中處于急性期2例，亞急性期6例，慢性期2例，且血栓的形成部位、范圍、受累靜脈竇閉塞程度以及側(cè)支靜脈均得到良好顯示和評(píng)價(jià)。3例患者抗凝治療后經(jīng)1～3個(gè)月影像學(xué)隨訪，復(fù)查CE－MRI和（或）MRV，對(duì)比之前影像學(xué)資料，竇腔內(nèi)血栓均不同程度減小或消失，竇腔部分或全部再通，1例血栓完全消失，竇腔完全再通，僅表現(xiàn)為靜脈竇壁稍毛糙。

IVST直接表現(xiàn)為受累靜脈竇閉塞、不規(guī)則狹窄和充盈缺損，以及由于靜脈竇回流受阻而造成的腦表面及深部側(cè)支靜脈的形成［5］。顱內(nèi)靜脈竇血栓的范圍及竇腔閉塞程度的顯示，CE－MRI優(yōu)于于MRV［6］，我們認(rèn)為，基于兩種成像方法的基本采集原理不同，3DCE－MRI是利用血管內(nèi)引入對(duì)比劑來直接顯示顱內(nèi)靜脈竇腔充盈情況，MRV則是利用流動(dòng)的血液和其周圍非流動(dòng)性的組織在縱向磁化程度上的差異來成像，本組結(jié)果和文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，CE－MRI在血栓范圍及竇腔閉塞程度的顯示方面均優(yōu)于MRV（P均＜0.05）。由于正常人顱內(nèi)平均循環(huán)時(shí)間僅為8s左右，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)病變的患者循環(huán)時(shí)間個(gè)體間差異較大［7］。掃描時(shí)間窗提前，動(dòng)脈血管影像會(huì)“污染”靜脈血管影像；掃描時(shí)間窗延遲，靜脈內(nèi)對(duì)比劑濃度顯著降低，大腦深靜脈、淺靜脈分支及靜脈竇血栓患者側(cè)支靜脈的檢出率下降，因此CE－MRI掃描時(shí)間窗較難以理想把握，使得側(cè)支靜脈及顱內(nèi)靜脈的整體形態(tài)顯示方面差于MRV。本組在側(cè)支靜脈及顱內(nèi)靜脈整體形態(tài)的顯示方面也體現(xiàn)了這個(gè)觀點(diǎn)。

綜上所述，MRI平掃、CE－MRI及MRV等檢查序列豐富，后處理技術(shù)多樣，互為補(bǔ)充，相互印證，對(duì)靜脈竇血栓形成敏感，顯示直接及間接征象，是診斷顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的最佳非創(chuàng)傷性影像學(xué)檢查組合手段，后二者是必不可少的補(bǔ)充手段，還可作為有效的隨診手段。

［1］ 查云飛，孔祥泉，劉定西.3D－MRA、2D－TOF MRA對(duì)顱內(nèi)靜脈竇血栓的診斷價(jià)值比較［J］.臨床放射學(xué)雜志，2006，25（8）：711－715.

［2］ 王秋艷，李坤成，高艷.MRI聯(lián)合磁共振靜脈成像診斷腦靜脈竇血栓形成的價(jià)值［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2007，22（4）：362－364.

［3］ 周衛(wèi)東，魏崗之.腦靜脈竇血栓形成的臨床特征和診斷［J］.中華內(nèi)科學(xué)雜志，1999，38（5）：323.

［4］ 高勇安，李坤成 .腦靜脈竇血栓磁共振血流成像的診斷價(jià)值［J］.中華放射性雜志，1997，31（12）：805－808.

［5］ 程敬亮，楊運(yùn)俊，張勇，等.MRI和MRV在腦靜脈竇血栓形成中的診斷價(jià)值探討［J］.診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2004，3（3）：163－165.

［6］ 于群，孔祥泉，劉定西 .磁共振靜脈系血管成像對(duì)顱內(nèi)靜脈竇血栓的診斷價(jià)值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20（9）：1 343－1 346.

［7］ 查云飛，孔祥泉，劉定西，等.三維對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管成像對(duì)正常顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)的顯示［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2005，21（6）：966－969.