梁 瑩

(廣西中醫(yī)學(xué)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科，南寧市 530023)

冠心病介入診療術(shù)并發(fā)低血壓的護(hù)理觀察及對(duì)策

梁 瑩

(廣西中醫(yī)學(xué)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科，南寧市 530023)

冠心病;介入診療;低血壓;護(hù)理

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneouscoronary intervention，PCI)是指經(jīng)導(dǎo)管通過各種方法擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈，可有效地改善心肌血供，緩解心絞痛，實(shí)現(xiàn)心肌早期再灌注，已成為診治冠心病急性冠脈綜合征的首選方法。但作為創(chuàng)新性技術(shù)不可避免地會(huì)發(fā)生各種并發(fā)癥，低血壓反應(yīng)是冠心病介入診療術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其術(shù)中、術(shù)后并發(fā)低血壓的發(fā)生率雖然不高，但嚴(yán)重時(shí)可危及生命［1］，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理非常重要。因此，護(hù)理人員應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)術(shù)中患者的觀察和監(jiān)護(hù)，及時(shí)察覺和正確處理。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年11月至2010年12月，我科共為疑似冠心病患者行冠脈造影術(shù)432例;其中男240例，女192例，年齡38～90歲，平均73歲。急診PTCA+支架置入術(shù)173例，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺296例，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺136例;并發(fā)癥低血壓發(fā)生情況:術(shù)中發(fā)生11例，拔除動(dòng)脈鞘管時(shí)發(fā)生7例，術(shù)后1 h內(nèi)發(fā)生3例，經(jīng)采取積極措施均轉(zhuǎn)危為安。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者的臨床主要表現(xiàn)為:①面色蒼白、出冷汗;②胸悶、惡心，脈搏細(xì)弱;③心率緩慢(1 min內(nèi)降至40次/min或以下);④血壓無法測(cè)量。

1.3 原因分析

1.3.1 血管迷走神經(jīng)過度反射 主要是各種刺激因素作用于皮層中樞和下丘腦，導(dǎo)致膽堿能植物神經(jīng)張力突然增強(qiáng)，反射性誘發(fā)內(nèi)臟及肌肉小血管強(qiáng)烈擴(kuò)張，從而引起血壓急劇下降，心率迅速減慢，表現(xiàn)為一系列休克癥狀［2］。

1.3.2 造影劑反應(yīng) 心血管造影劑為高滲溶液，能引起腎血管擴(kuò)張和滲透壓增高，使尿量迅速增加;還有減慢心率、降低血壓的作用;加之術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)、不習(xí)慣床上排尿等，易引起尿潴留。由于尿潴留而引起壓力感受器興奮(壓力感受器傳入神經(jīng)行走于迷走神經(jīng))，繼而引起迷走神經(jīng)興奮，也可導(dǎo)致迷走反射，引起血壓下降。

1.3.3 血容量不足 術(shù)中有一定的液體丟失，如術(shù)中利尿劑的使用，補(bǔ)充液體不足，術(shù)后則很容易發(fā)生低血壓。且穿刺部位壓迫不當(dāng)，使用肝素化抗凝，上消化道出血大量服用阿司匹林等抗凝藥物，血管活性藥物、血管擴(kuò)張劑的使用都易引起血壓下降，甚至休克。

1.3.4 手術(shù)操作不當(dāng) 冠狀動(dòng)脈介入術(shù)操作過程中，如導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈口的位置不正確，可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流阻滯，引起低血壓反應(yīng)。

1.3.5 急性心肌梗死 急性心肌梗死患者由于心肌細(xì)胞大面積死亡導(dǎo)致泵衰竭，而出現(xiàn)劇烈胸痛、胸悶，伴大汗、血壓下降，心率加快或減慢。

1.3.6 術(shù)后反應(yīng) 術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎疼痛、局部血腫壓迫等引起低血壓反應(yīng)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前訓(xùn)練及心理輔導(dǎo) 因咳嗽可促進(jìn)造影劑從冠狀動(dòng)脈排出，可于術(shù)前1 d指導(dǎo)患者練習(xí)深吸氣后順氣咳嗽，防止出現(xiàn)低血壓狀態(tài)。同時(shí)，術(shù)前由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的要求、認(rèn)知水平，說出內(nèi)心的感受，采取通俗易懂的語言，向患者及家屬介紹手術(shù)的目的、方法及注意事項(xiàng)，使患者基本了解手術(shù)的過程，必要時(shí)請(qǐng)術(shù)后患者與之交流，現(xiàn)身說法，消除患者緊張恐懼心理，增強(qiáng)信心，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。同時(shí)，要特別強(qiáng)調(diào)術(shù)后肢體制動(dòng)的必要性及時(shí)間性，以取得患者及家屬的最佳配合。

2.2 飲食指導(dǎo) 冠脈介入術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，告知患者術(shù)前2 h禁食，如果病人容易有低血糖反應(yīng)的，可以術(shù)前進(jìn)食少量清淡易消化食物。若為減輕術(shù)中的消化道反應(yīng)，術(shù)前6 h禁食，但時(shí)間不宜過長(zhǎng)，尤其是老年人要盡量縮短禁食時(shí)間，以免造成血容量不足或低血壓反應(yīng)。術(shù)后及時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，使24 h尿量≥2 000 mL，以幫助造影劑排出，可以有效預(yù)防術(shù)后低血壓的發(fā)生。

2.3 拔管前準(zhǔn)備 首先向患者做好解釋工作，說明拔管的方法，解除思想顧慮和恐懼心理，取得理解和配合;預(yù)見術(shù)后可能出現(xiàn)低血壓導(dǎo)致危及生命的情況，備好搶救藥械(如氧氣裝置、心電監(jiān)護(hù)、多巴胺、阿托品、利多卡因、706代血漿等)，建立靜脈通道，做好急救準(zhǔn)備。

2.4 血管迷走神經(jīng)過度反射 血管迷走神經(jīng)反射多發(fā)生在動(dòng)靜脈鞘管拔管時(shí)，此時(shí)患者精神緊張，血容量相對(duì)不足，疼痛刺激、牽拉血管及壓迫過重均可導(dǎo)致血管迷走神經(jīng)反射［3］。首先，應(yīng)向患者做好解釋工作，解除患者的思想顧慮和恐懼心理。為防疼痛，拔出動(dòng)脈鞘管前先予1%利多卡因局部充分麻醉。拔鞘管時(shí)與患者交談，分散患者的注意力。拔管時(shí)動(dòng)作要輕快，其按壓時(shí)切忌過度用力壓迫，以摸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜，以防迷走神經(jīng)張力過高引起反射性低血壓。在拔鞘管時(shí)需要護(hù)士陪伴，密切觀察患者生命體征，包括面色表情、詢問患者的感覺，出現(xiàn)低血壓反應(yīng)時(shí)立即去枕平臥、吸氧，遵醫(yī)囑快速靜推阿托品、多巴胺提升心率和血壓，并快速補(bǔ)液體維持有效循環(huán)血容量，或用多巴胺持續(xù)靜脈滴注，穩(wěn)定血壓。

2.5 拔管后病情觀察 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察患者的表情、面色、肢體溫度，穿刺肢體部位有無滲血、血腫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，告知術(shù)后注意事項(xiàng)。介入手術(shù)后出現(xiàn)的急性低血壓并發(fā)癥是不可忽視的問題，及早發(fā)現(xiàn)低血壓狀態(tài)，立即進(jìn)行緊急搶救。因此，預(yù)防低血壓、發(fā)現(xiàn)低血壓并及時(shí)搶救意義重大。

2.6 術(shù)后穿刺點(diǎn)的護(hù)理 術(shù)后穿刺點(diǎn)的加壓包扎要適宜，勿用力過大，科學(xué)合理地按壓及包扎傷口，適時(shí)的臥床時(shí)間，可有效降低出血的發(fā)生率［4］。定時(shí)松解，按時(shí)解除包扎，局部血腫時(shí)要及時(shí)回報(bào)醫(yī)生處理。

3 小結(jié)

低血壓是冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中較為常見的并發(fā)癥，其發(fā)生突然、后果極其嚴(yán)重，一旦搶救不及時(shí)可導(dǎo)致器官功能不可逆的損害，甚至死亡。通過護(hù)理，我們體會(huì)到護(hù)理人員要提高預(yù)防意識(shí)，術(shù)前有效地健康宣教，讓病人對(duì)整個(gè)手術(shù)有所了解，解除病人的緊張焦慮，正確指導(dǎo)病人術(shù)中配合;術(shù)中建立良好的靜脈通路，嚴(yán)密的病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥;術(shù)后告知病人注意事項(xiàng)，如臥床休息、多飲水、適量進(jìn)食、補(bǔ)充體力，可加速造影劑的排泄，維持有效血容量;拔鞘管前先評(píng)估病人情況，予心電監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)備好搶救藥械;拔管時(shí)護(hù)士陪伴在病人身邊，提供心理支持，并嚴(yán)密觀察病人面色、呼吸、監(jiān)護(hù)情況。通過有效的護(hù)理措施，大大地減少血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)低血壓反應(yīng)，及時(shí)、有效的救治，可降低并發(fā)癥的發(fā)生，保證介入手術(shù)病人的安全，提高圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量，從而提高介入手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。

［1］ 馬長(zhǎng)生，蓋魯粵.介入心臟學(xué)［M］.北京:北京科技出版社，1998:2－5.

［2］ 張曉春，許 樂.加強(qiáng)供應(yīng)室質(zhì)量管理控制醫(yī)院感染［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12(1):63 －64.

［3］ 陸夏凱.冠心病介入診療術(shù)后血管并發(fā)癥的觀察護(hù)理［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2006，(3):47.

［4］ 潘美成.16例A型行為患者在冠脈介入治療中的護(hù)理［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，(7):49.

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