陳東燕 吳子剛 林煜光

北京大學(xué)深圳醫(yī)院 1.特診病房，2.消化內(nèi)科，廣東 深圳 518036

嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis，EG)是一種可累及消化道多層組織的胃腸道嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病[1]。其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。由于缺乏特異的臨床表現(xiàn)，且對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，誤診率及漏診率高。本研究收集2003年1月～2011年8月我院住院的EG患者，分析其臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)及治療，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性總結(jié)2003年1月～2011年8月我院診斷為嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎住院患者22例，男9例，女13例。年齡15歲～73歲，平均39. 27±6.21歲。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2,3]⑴.有消化系統(tǒng)癥狀；⑵.病理證實(shí)胃腸道一處或多處組織中嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)；⑶.無(wú)胃腸道以外多器官嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)；⑷.除外其他引起嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)的疾病，如腸道寄生蟲感染、嗜酸粒細(xì)胞增多癥、炎癥性腸病、嗜酸性肉芽腫、腫瘤、以及血管炎如變態(tài)反應(yīng)性肉芽腫病等。

1.2.2 診斷分型 EG分為3型[4]: ⑴黏膜型：最常見，病變主要累及黏膜及黏膜下層，胃腸道黏膜充血水腫、糜爛及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。⑵肌層型：較少見，主要累及肌層，胃腸壁增厚、僵硬、呈結(jié)節(jié)狀。深層活檢能發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。⑶漿膜型：最少見，常常全層均累及，漿膜增厚并累及腸系膜淋巴結(jié)，引起腹膜炎和腹水，腹水有大量嗜酸粒細(xì)胞。

1.2.3 患者檢查及治療 對(duì)所有患者的臨床資料進(jìn)行分析，包括患者的年齡、性別、誘發(fā)因素和過(guò)敏史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+蟲卵+潛血、寄生蟲抗體、肝腎功能、LDL、血沉、超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤標(biāo)志物、ENA抗體譜、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗中性粒細(xì)胞抗體、抗線粒體抗體、免疫功能等）、內(nèi)鏡及病理檢查、影像學(xué)檢查、治療效果等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料數(shù)據(jù)以mean±SD表示。計(jì)數(shù)資料采用確切概率法。兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，P＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 主要臨床表現(xiàn)及過(guò)敏史 從表1可見，患者病程2天-10年，病程1個(gè)月內(nèi)的17例，占77. 27%；病程1年以上的2例，占9.09%。癥狀主要有腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹水、便血、皮疹、體重減輕等。腹痛為主要癥狀，90.91%的患者有不同程度的腹痛，主要為上腹部或臍周疼痛，多為陣發(fā)性，部分腹痛劇烈，持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)不等。有哮喘史2例，有過(guò)敏性鼻炎史1例，有食物過(guò)敏史3例，有藥物過(guò)敏史5例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 ⑴血常規(guī)：嗜酸粒細(xì)胞升高21例，占95.45%，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在0.06～13. 73×109/L（平均3.18±0.97×109/L）。⑵腫瘤標(biāo)志物：4例有CA125升高，占22.73%，升高水平在25.3 u/L～675.4u/L，均見于腹水患者，腹水消失后CA125恢復(fù)至正常范圍。⑶腹水檢查：6例腹水，占27.27%。其中少量腹水3例，中量腹水1例，大量腹水2例。腹腔穿刺腹水外觀為淡紅色，腹水常規(guī)、生化提示為滲出液，細(xì)胞數(shù)在2650～4100×106/L，以多核為主，多核占60%～80%。腹水沉渣涂片見大量嗜酸粒細(xì)胞（見圖1）。腹水LDL、ADA、腹水培養(yǎng)、腹水找抗酸桿菌、腹水找癌細(xì)胞等檢查無(wú)異常，排除結(jié)核性腹水、腫瘤性腹水、細(xì)菌感染性腹水。⑷骨髓穿刺：3例骨髓穿刺，主要表現(xiàn)為骨髓有核細(xì)胞增生活躍，粒紅巨核三系增生明顯，骨髓及血片嗜酸粒細(xì)胞明顯增多，各階段嗜酸粒細(xì)胞比例均增加，以中晚嗜酸粒細(xì)胞為主。

2.3 內(nèi)鏡及活檢病理檢查

2.3.1 內(nèi)鏡下表現(xiàn) 20例接受胃鏡檢查，18例接受腸鏡檢查。內(nèi)鏡下突出的主要表現(xiàn)為黏膜紅斑，其它異常包括黏膜斑片狀充血、糜爛或息肉。十二指腸受累15例，占68.18%，為最常見受累部位；其次為胃竇，13例，占59.09%。其他的受累部位包括胃體8例，結(jié)腸6例，乙狀結(jié)腸7例，直腸7例。

2.3.2 組織學(xué)表現(xiàn) 表現(xiàn)為黏膜慢性炎，間質(zhì)內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)（見圖2）。

2.3.3 內(nèi)鏡下異常表現(xiàn)與組織學(xué)表現(xiàn)的關(guān)系：EG的病變?yōu)榘邏K狀分布，內(nèi)鏡下正常黏膜活檢可見嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)；而內(nèi)鏡下異常黏膜活檢可能無(wú)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)[5]。EG的內(nèi)鏡下表現(xiàn)與組織學(xué)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)的關(guān)系見表2。從表2可見，十二指腸為最常見受累部位，15例，占68.18%，其中內(nèi)鏡表現(xiàn)異常而又有組織學(xué)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)6例（40%）；內(nèi)鏡表現(xiàn)正常而有組織學(xué)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)5例（33.33%）；內(nèi)鏡表現(xiàn)異常而無(wú)組織學(xué)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)4例(26.67)。

2.4 分型 ⑴黏膜型14例，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，內(nèi)鏡主要表現(xiàn)為黏膜紅斑；⑵肌層型2例，主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹，內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為息肉狀腫物，不同程度腸腔狹窄；⑶漿膜型6例，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹水，腹水為滲出液，腹水沉渣涂片見大量嗜酸粒細(xì)胞。

2.5 治療 9例（40.91%）患者接受糖皮質(zhì)激素治療。12例（54.55%）患者接受對(duì)癥治療包括解痙止痛，抑酸、保護(hù)胃腸黏膜，抗感染，抗過(guò)敏（開瑞坦、酮替芬、撲爾敏），停止可疑食物、藥物，補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。1例（4.55%）手術(shù)治療。激素應(yīng)用方法：①2例患者應(yīng)用地塞米松每日10mg靜脈滴注，3天或5天后癥狀緩解停藥。②3例患者應(yīng)用地塞米松每日10mg靜脈滴注，應(yīng)用3天至7天癥狀緩解，后改為潑尼松每日20mg～40mg口服口服8周。1例患者停用激素2年后復(fù)發(fā)，再次應(yīng)用激素治療，治療12天患者血嗜酸粒細(xì)胞恢復(fù)正常，臨床癥狀緩解，隨訪5個(gè)月無(wú)再?gòu)?fù)發(fā)。③3例予潑尼松每日20mg～40mg口服口服8周。④1例粘液血便入院的患者，腸鏡提示病變?cè)谥蹦c，我院病理及中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理均證實(shí)為嗜酸粒細(xì)胞性直腸炎，予地塞米松每日5mg灌腸，應(yīng)用2天粘液明顯減少，便血消失；應(yīng)用7天完全無(wú)粘液血便，隨訪1年3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療患者，治療3天癥狀緩解或明顯減輕，治療2周，所有患者（9/9,占100%）臨床癥狀消失；應(yīng)用對(duì)癥治療患者，治療2周，10例（10/12，占83.33%）臨床癥狀消失，2例臨床癥狀好轉(zhuǎn)但仍有反復(fù)，兩組比較p﹥0.05，差異無(wú)顯著性。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療組，治療2周,所有患者（9/9，占100%）血嗜酸粒細(xì)胞恢復(fù)正常；而應(yīng)用對(duì)癥治療患者，治療2周血嗜酸粒細(xì)胞無(wú)一例恢復(fù)正常（0/12，占0%），兩組比較p﹤0.05，差異有顯著性,見表3。手術(shù)治療1例，該患者腸鏡提示橫結(jié)腸息肉狀腫物，直徑4cm，基底管腔環(huán)形狹窄。病理示增生性息肉伴壞死及潰瘍形成。因不能排除腫瘤，行腹腔鏡輔助橫結(jié)腸部分切除術(shù)，術(shù)后病理示嗜酸粒細(xì)胞性腸炎。

3 討 論

EG是一種較少見的胃腸道疾病，最早于1937年由Kaijser[6]首次報(bào)道。目前EG的病因及發(fā)病機(jī)制尚不確定，普遍認(rèn)為EG系對(duì)外源性或內(nèi)源性過(guò)敏原的全身或局部變態(tài)反應(yīng)[7-9]。Mostafa Yakoot[10]報(bào)道認(rèn)為EG與過(guò)敏性哮喘為同一疾病在消化和呼吸兩個(gè)不同系統(tǒng)的表現(xiàn)。Zuo L等[11]認(rèn)為EG是遺傳背景與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。目前世界各國(guó)EG的患病率為100000人口中1～20例。我院EG在住院患者患病率為100000人口中7.8例，與世界各國(guó)的患病率一致。

表1 主要臨床資料

表2 內(nèi)鏡下表現(xiàn)與組織學(xué)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)部位的關(guān)系

表3 治療前后的嗜酸粒細(xì)胞比較

圖1 腹水找嗜酸粒細(xì)胞（高倍鏡下）；圖2 結(jié)腸嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)（高倍鏡下）。

有消化系統(tǒng)癥狀且病理證實(shí)胃腸道一處或多處組織中嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并排除胃腸道以外多器官嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)可確診為EG。外周血嗜酸粒細(xì)胞增多支持EG的診斷，但不作為本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)?0%～40%的病人外周血嗜酸粒細(xì)胞可不增多。食物不耐受或食物過(guò)敏，以及IgE水平的升高均不作為本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前認(rèn)為考慮EG的診斷時(shí)，嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)的程度必須達(dá)到每高倍視野10～50個(gè)細(xì)胞以上。由于病變可能為斑塊分布且累及不同層，為提高診斷準(zhǔn)確性，對(duì)于擬診病例應(yīng)在正常與非正常黏膜行多點(diǎn)活檢，至少應(yīng)取標(biāo)本6塊，多數(shù)病人因此明確診斷。本研究血嗜酸粒細(xì)胞升高21例，占95.45%，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在0.06～13.73×109/L，平均3.18±0.97 ×109/L；1例（4.55%）血嗜酸粒細(xì)胞無(wú)升高。我們的結(jié)果表明，十二指腸活檢診斷陽(yáng)性率最高，15例，占68.18%。

腹水病人必須行腹腔穿刺。EG的腹水為滲出性，含大量嗜酸粒細(xì)胞（95%以上）。本研究腹水6例，腹腔穿刺為淡紅色腹水，為滲出液，腹水沉渣涂片染色可見大量嗜酸粒細(xì)胞。行腹水涂片檢查時(shí)留取送檢的腹水應(yīng)盡量多，最好送檢500ml腹水，并提醒病理科做腹水沉渣涂片染色，以區(qū)別嗜酸粒細(xì)胞與中性粒細(xì)胞，以提高檢出率。我院1例腹水患者，前2次腹水沉渣檢查送檢腹水250ml，結(jié)果未報(bào)告見嗜酸粒細(xì)胞；第3次送腹水500ml，并特別提醒病理科行涂片嗜酸粒細(xì)胞檢查，結(jié)果為可見大量嗜酸粒細(xì)胞（> 95%）。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，有腹水者可伴有腫瘤標(biāo)志物糖類抗原125(CA125)升高。CA125是一種大分子糖蛋白，起源于胎兒體腔上皮組織，在血清中以群體形式存在，普遍分布于胸膜、心包、腹膜、子宮內(nèi)膜、生殖道和羊膜等間皮組織細(xì)胞表面。當(dāng)這些部位發(fā)生惡性變或受到炎癥刺激時(shí)，血清中CA125的水平將顯著升高[12]。本研究CA125升高者行腹部B超、婦科B超及請(qǐng)婦科醫(yī)生行婦檢，排除惡性病變；腹水消失后復(fù)查CA125恢復(fù)正常，故考慮EG有腹水者的CA125升高為腹膜受炎癥刺激所致。

由于EG的病因和發(fā)病機(jī)制的不確定，目前對(duì)EG尚無(wú)特效治療。對(duì)于有食物過(guò)敏因素的病人，應(yīng)從飲食中剔除過(guò)敏食物。目前，糖皮質(zhì)激素被認(rèn)為是EG的有效治療[8,13]。標(biāo)準(zhǔn)治療方案為潑尼松每日20mg～40mg連續(xù)服用7～10日，之后的2～3個(gè)月內(nèi)逐漸減量，90%的病例癥狀明顯緩解，同時(shí)外周血嗜酸粒細(xì)胞水平在2周內(nèi)恢復(fù)正常。本研究應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的病人，100%臨床癥狀緩解，2周內(nèi)所有病人外周血嗜酸粒細(xì)胞恢復(fù)正常，有腹水的病人腹水亦完全消失。既往報(bào)道的多為應(yīng)用潑尼松口服治療。本研究顯示，對(duì)于臨床癥狀重、口服糖皮質(zhì)激素有困難的病人，先靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，待病人癥狀好轉(zhuǎn)，再改為潑尼松口服；對(duì)于病變局限于直腸者，局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素灌腸，同樣有效，而且可以減少全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的副作用。

EG為良性自限性疾病，部分患者可自愈或經(jīng)對(duì)癥治療緩解，真實(shí)發(fā)病率可能被低估。對(duì)于有胃腸道癥狀而又有周圍血嗜酸粒細(xì)胞增多的患者，應(yīng)把EG作為鑒別診斷的疾病之一。內(nèi)鏡下在正常與非正常黏膜行多點(diǎn)活檢，可提高EG的診斷準(zhǔn)確率。糖皮質(zhì)激素治療能迅速緩解癥狀，短時(shí)間內(nèi)使血嗜酸粒細(xì)胞恢復(fù)正常，療效優(yōu)于對(duì)癥治療。

1.Treiber G，Weidner S.Eosinophilic gastroenteritis[J].Clin Gastroenteml Hepatol，2007，5(5)：e16.

2.Talley NJ, Shorter RG, Phillips SF,et al. Eosinophilic gastroenteritis: a clinicopathological study of patientswith disease of the mucosa, muscle layer, and subserosal tissues[J]. Gut,1990,31:54-58.

3.Lee CM, Changchien CS, Chen PC, et al. Eosinophilic gastroenteritis: 10 years experience[J]. Am J Gastroenterol,1993,88:70-74.

4.Klein NC,Hargrove RL,Sleisenger MH,et a1.Eosinophilic gastroenteritis[J].Medicine(Baltimore),1970,49: 299-319.

5.Li Zhang, Liping Duan, Shigang Ding, et a1.Eosinophilic gastroenteritis: Clinical manifestations and morphological characteristics, a retrospective study of 42 patients[J].Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2011,46:1074-1080.

6.Kaijser R. Allergic disease of the gut from the point of view from the surgeon. Arch Klin Chir 1937; 188: 36-64.

7.Mishra A, Hogan SP, Lee JJ, et al.Fundamental signals that regular eosinophil homing to the gastrointestinal tract[J]. J clin Invest,1999,103:1719-1727.

8.Khan S, Orenstein SR. Eosinophilic gastroenteritis[J]. Gastroenterol Clin North Am,2008,37:333-348.

9.Gleich GJ, Leiferman KM. The hypereosinophilic syndromes: current concepts and treatments[J]. Br J Haematol,2009, 145:271-285.

10.Mostafa Yakoot.Eosinophilic Digestive Disease (EDD) and Allergic Bronchial Asthma; Two Diseases or Expression of One Disease in Two Systems[J]. Yakoot Italian Journal of Pediatrics,2011,37:18.

11.Zuo L, Rothenberg ME. Gastrointestinal eosinophilia[J]. Immunol Allerg Clin North Am,2007,27:443-455.

12.Daoud E,Bodor G,Weavew CH ,et a1.CAl25 Concentrations in malignant and nonmalignant disease[J]. Clin Chem, l991,37(1):l968-l974.

13.Rothenberg ME. Eosinophilic gastrointestinal disorders [J].J Allergy Clin Immunol,2004,113:11-28.