李 鑫 張?jiān)葡?/p>

（東北財(cái)經(jīng)大學(xué)，大連 116025）

現(xiàn)階段，“看病貴，看病難”成為老百姓反映強(qiáng)烈、影響廣泛的社會(huì)問(wèn)題之一。在我國(guó)醫(yī)療消費(fèi)自付比例仍較高的現(xiàn)狀下，醫(yī)療費(fèi)用高漲必然會(huì)影響廣大居民就醫(yī)需求。據(jù)衛(wèi)生部一項(xiàng)調(diào)查顯示，目前我國(guó)約有近半數(shù)居民有病不就醫(yī)，29.6%的居民應(yīng)住院而不住院。本文在借鑒前人研究的基礎(chǔ)上，對(duì)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高漲原因進(jìn)行了實(shí)證分析，并結(jié)合當(dāng)前實(shí)際提出對(duì)策建議。

一、醫(yī)療費(fèi)用支出的總體情況分析

（一）醫(yī)療費(fèi)用支出的現(xiàn)狀

據(jù)2011年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2010年我國(guó)居民次均門診費(fèi)用已達(dá)173.8元，比2000年增長(zhǎng)102.6%，而次均住院費(fèi)用達(dá)到6525.6元，上漲幅度達(dá)111.6%。從1990年到2010年，我國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)迅速增長(zhǎng)，門診病人次均醫(yī)療費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱門診醫(yī)療費(fèi)）增長(zhǎng)了15.9倍，年均增長(zhǎng)14.85%；出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱出院醫(yī)療費(fèi)）增長(zhǎng)了13.8倍，年均增長(zhǎng)14.02%（如表1所示）。

次均門診醫(yī)療費(fèi)占GDP比例和人均出院醫(yī)療費(fèi)占GDP比例的變動(dòng)經(jīng)歷了兩個(gè)階段，即1990年-2000年的上升階段（分別從0.66%上升至1.09%，28.79%上升至39.24%）和2000年-2010年的下降階段（分別從1.09%下降至0.58%，39.24%下降至21.76%）。其中，下降的原因包括兩個(gè)方面，一是1998年國(guó)家對(duì)部分藥品定價(jià)實(shí)行管制，特別是2000年后，進(jìn)一步擴(kuò)大了政府定價(jià)藥品范圍；二是2000年后我國(guó)GDP每年保持兩位數(shù)的高速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了同期醫(yī)療費(fèi)的上漲幅度。雖然醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比例在下降，但絕對(duì)額每年都保持一定的增長(zhǎng)。

（二）各地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用支出的差異分析

為分析全國(guó)、中東西部?jī)?nèi)部及中東西部之間醫(yī)療費(fèi)用差異情況，本文計(jì)算了2005年至2010年全國(guó)31個(gè)省級(jí)行政區(qū)（不含臺(tái)灣、香港、澳門）、中東西部?jī)?nèi)部各省級(jí)行政區(qū)之間及代表中、東、西部平均水平的所屬省級(jí)行政區(qū)醫(yī)療費(fèi)中位數(shù)的差異系數(shù)。從表2可以看出，全國(guó)門診醫(yī)療費(fèi)差異系數(shù)逐年減小，這表明全國(guó)各省的門診醫(yī)療費(fèi)支出的差距在縮小。分地區(qū)看，東部差異變化不大，中部和西部差異逐年減?。粰M向比較，東部差異最大，西部次之，中部最小。東部雖然都為經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)省份，但各省經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度差異較大，從而導(dǎo)致門診醫(yī)療費(fèi)的差距較大。另外，東中西部之間的門診醫(yī)療費(fèi)支出差異水平在逐年縮小。

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2005年至2010年全國(guó)、中東西部?jī)?nèi)部及東、中、西部出院醫(yī)療費(fèi)中位數(shù)的差異系數(shù)如表3所示。與門診醫(yī)療費(fèi)相比，全國(guó)出院醫(yī)療費(fèi)的差異系數(shù)稍大，但還是呈現(xiàn)逐年減小的趨勢(shì)，這表明全國(guó)各省之間的出院醫(yī)療費(fèi)支出的差距在縮小。分地區(qū)看，東中西部差異系數(shù)均逐年減小；橫向比較，東部差異最大，西部次之，中部最小。同樣，東部?jī)?nèi)部各省的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大，導(dǎo)致東部各省的出院醫(yī)療費(fèi)差距較大。另外，東中西部之間的出院醫(yī)療費(fèi)支出差異水平也在逐年縮小。

二、醫(yī)療費(fèi)用高漲的原因分析

從2005年-2010年醫(yī)院門診與住院醫(yī)療費(fèi)支出結(jié)構(gòu)來(lái)看，無(wú)論是門診還是住院，藥品費(fèi)和檢查治療費(fèi)之和就占病人醫(yī)療費(fèi)支出的70%-80%，尤其是門診中的藥費(fèi)支出，各年均在50%以上，所以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用高漲的原因分析主要集中在藥品費(fèi)用和檢查治療費(fèi)兩項(xiàng)支出上。

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（一）藥費(fèi)增長(zhǎng)的分解研究

影響藥費(fèi)上漲的因素很多，包括人口老齡化、醫(yī)生開(kāi)大處方、人民對(duì)健康期望增高、科技進(jìn)步和醫(yī)療體制改革等，這些因素通過(guò)藥品價(jià)格、藥品使用數(shù)量和用藥結(jié)構(gòu)促使藥費(fèi)增長(zhǎng)。

1．藥價(jià)與藥費(fèi)。從1998年至2010年底，國(guó)家發(fā)改委連續(xù)28次對(duì)政府定價(jià)范圍內(nèi)的藥品進(jìn)行了價(jià)格調(diào)整（主要是降價(jià)），幾乎涉及所有藥品，客觀地講，價(jià)格調(diào)整確實(shí)降低了部分藥品的虛高價(jià)格。1996年-2000年，中西藥品零售價(jià)格指數(shù)高于商品零售價(jià)格總指數(shù)；受連續(xù)降價(jià)的影響，在2001年-2008年，中西藥品零售價(jià)格指數(shù)（尤其是西藥的價(jià)格指數(shù)）低于商品零售價(jià)格總指數(shù)；但自2005年起，藥品價(jià)格指數(shù)明顯回升，2009年中西藥品零售價(jià)格指數(shù)又超過(guò)商品零售價(jià)格指數(shù)，這反映出國(guó)家對(duì)藥品價(jià)格的控制在短期是有成效的，但從長(zhǎng)期看，降價(jià)措施并沒(méi)有有效遏制價(jià)格增長(zhǎng)（見(jiàn)圖1）。

雖然藥品零售價(jià)格水平有所下降，但從門診病人與出院病人的藥費(fèi)支出看，2000年-2010年的平均年增長(zhǎng)率分別為5.76%和7.14%，同時(shí)，近幾年來(lái)，隨著藥品價(jià)格輕微的上漲，綜合醫(yī)院藥品收入增長(zhǎng)明顯加快，甚至出現(xiàn)兩位數(shù)的增長(zhǎng)（見(jiàn)圖2）。

在藥價(jià)上漲的過(guò)程中，病人的藥費(fèi)增長(zhǎng)率與醫(yī)院的藥費(fèi)收入增長(zhǎng)率在2006年下降得非常明顯，特別是病人的藥費(fèi)支出出現(xiàn)了負(fù)增長(zhǎng)，究其主要原因：一是2006年下半年，實(shí)行了第二次限價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)許加價(jià)率由23%降至15%；二是2005年9月份對(duì)臨床應(yīng)用比較廣泛的22種藥品實(shí)行大降價(jià)，平均降幅40%左右，最大降幅達(dá)到63%；三是國(guó)家發(fā)改委在2006年8月份對(duì)青霉素等99種微生物藥品規(guī)定了最高零售價(jià)格，由于青霉素是臨床使用最廣泛的抗生素藥品，并且抗生素類藥品也是我國(guó)銷售量最大的2類藥品之一，門診病人和住院病人都會(huì)因青霉素的降價(jià)而直接減少藥品費(fèi)的支出。

從以上的分析看出，無(wú)論是人均藥品費(fèi)用支出還是醫(yī)院的藥品收入，其增長(zhǎng)勢(shì)頭都沒(méi)有因?yàn)樗幤方祪r(jià)政策而得到遏制，并且門診和住院藥費(fèi)增長(zhǎng)率明顯高于中西藥價(jià)增長(zhǎng)率，由此可見(jiàn)，藥品價(jià)格不是藥費(fèi)的唯一決定因素，在藥品價(jià)格下降或小幅上升、藥費(fèi)反而大幅上漲的情況下，藥品使用數(shù)量與藥品組合的改變將是導(dǎo)致藥費(fèi)上漲的主要原因。

2．用藥量與藥費(fèi)。為了驗(yàn)證近幾年來(lái)我國(guó)門診病人與出院病人的平均用藥量是否增加，這里選取2000年-2010年各年門診病人與出院病人人均藥費(fèi)支出作為研究數(shù)據(jù)。考慮到藥品價(jià)格變化的因素，以2000年為基期，選用醫(yī)療保健的消費(fèi)定基價(jià)格指數(shù)對(duì)各年門診病人和出院病人人均藥費(fèi)做了調(diào)整，調(diào)整的具體方法是用該年的人均藥品費(fèi)用除以該年醫(yī)療保健的消費(fèi)定基價(jià)格指數(shù)。選用一元線性回歸模型Y=A+BX+e對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析。其中Y代表次人均藥費(fèi)（分門診與住院），A、B是未知參數(shù)，X是自變量代表時(shí)間（X=0，1，…，8），e是零均值的隨機(jī)變量。分別對(duì)門診病人和出院病人的藥費(fèi)做回歸分析，回歸結(jié)果見(jiàn)表4、表5。

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根據(jù)上述兩個(gè)模型的R2值、F值及p值，兩個(gè)模型都擬合得非常好，且不存在自相關(guān)。門診病人和出院病人藥費(fèi)回歸方程分別為Y=50.33+2.9X和Y=1386.13+119.74X。兩個(gè)模型的時(shí)間變量系數(shù)值具有顯著性且都大于0，說(shuō)明病人用藥量具有時(shí)間趨勢(shì)，不具有平穩(wěn)性，即存在用藥量增加的情況。

用藥量的增加總體來(lái)講主要由兩個(gè)因素造成：一是病人主動(dòng)增加用藥量，包括慢性病與老年人用藥的增加。我國(guó)老年人口比例從2000年的7%上漲至2010年的8.9%，老年人口的膨脹會(huì)顯著增加用藥量。據(jù)第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，2008年全國(guó)慢性病總病例數(shù)達(dá)到2.6億，比2003年增加了0.6億，慢性病由于本身的特性決定了治療周期長(zhǎng)，用藥量大。二是醫(yī)生對(duì)病人開(kāi)大處方，被動(dòng)增加用藥量。在現(xiàn)行醫(yī)療條件下，我國(guó)實(shí)行的是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)生的收入與其醫(yī)療業(yè)務(wù)掛鉤，藥品收入是業(yè)務(wù)收入的主要來(lái)源，為了維持和提高現(xiàn)有收入水平，醫(yī)生可以變相地增加藥品使用，那么醫(yī)生開(kāi)大處方就顯而易見(jiàn)了。

3．用藥結(jié)構(gòu)與藥費(fèi)。在導(dǎo)致藥費(fèi)上漲的因素中，還有很多因素?zé)o法通過(guò)模型和圖形來(lái)度量，但這些因素確實(shí)對(duì)藥費(fèi)的上漲有不可忽視的作用。這些因素中既有合理的，也有不合理的。合理因素如每年都有很多新藥問(wèn)世，新藥在開(kāi)發(fā)過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)極高，耗資巨大，價(jià)格自然定得比較高。不合理因素如藥品價(jià)格降低后直接沖擊制藥企業(yè)和醫(yī)院，制藥企業(yè)因價(jià)格太低而停止生產(chǎn)，導(dǎo)致臨床無(wú)藥可用，醫(yī)生和病人無(wú)法使用降價(jià)藥品，只能被動(dòng)接受高價(jià)替代產(chǎn)品。為避開(kāi)國(guó)家對(duì)基本藥物零售價(jià)格的指導(dǎo)，制藥企業(yè)用“新藥”替代“舊藥”的現(xiàn)象十分嚴(yán)重，而這種“新”僅僅體現(xiàn)在藥品名稱、規(guī)格和包裝上。與此同時(shí)，藥費(fèi)收入作為醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的重要組成部分，政府允許醫(yī)院將所售藥品加價(jià)15%，在利益驅(qū)動(dòng)下醫(yī)院會(huì)主動(dòng)放棄對(duì)廉價(jià)藥品的采購(gòu)，代之以高價(jià)藥品。這些都是導(dǎo)致藥費(fèi)上漲的重要原因。

（二）檢查治療費(fèi)增長(zhǎng)的原因

高昂的藥費(fèi)是造成病人“看病貴”的最重要原因，除此之外，不管大病小病都要檢查，這成了“看病貴”的又一個(gè)重大原因。我國(guó)門診病人平均檢查治療費(fèi)占醫(yī)藥費(fèi)30%左右，而出院病人占到35%。表面上看，似乎每年的檢查治療費(fèi)比例保持平衡，甚至對(duì)出院病人而言還有所下降，但醫(yī)療器具的價(jià)格上漲比例明顯低于門診和住院病人檢查治療費(fèi)增長(zhǎng)的比例，所以可能是檢查次數(shù)的增長(zhǎng)造成了檢查費(fèi)的高漲。下面將使用前文所述的一元線性回歸方程對(duì)檢查次數(shù)是否膨脹進(jìn)行回歸檢驗(yàn)。在選擇數(shù)據(jù)時(shí)，由于2000年、2001年門診病人醫(yī)療費(fèi)中不含檢查治療費(fèi)，所以對(duì)門診病人選用2002年-2010年的數(shù)據(jù)。出院病人繼續(xù)采用2000年-2010年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)處理方法與藥費(fèi)一致，回歸結(jié)果見(jiàn)表6、表7。

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根據(jù)上述兩個(gè)模型的R2值、F值及P值發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)模型都擬合得非常好。門診病人和出院病人檢查治療費(fèi)回歸方程分別為Y=28.88+2.53X和Y=978.81+113.28X。兩個(gè)模型的時(shí)間變量系數(shù)值都具有顯著性且都大于0，說(shuō)明檢查次數(shù)隨著時(shí)間的推移在增加。

檢查次數(shù)的增長(zhǎng)主要是由兩個(gè)因素所致：一是我國(guó)的患病率在上升；二是醫(yī)生對(duì)病人過(guò)度檢查。在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境中，一方面，醫(yī)生怕漏診、誤診，只好通過(guò)更多的輔助檢查來(lái)協(xié)助診斷，以減少不必要的醫(yī)療糾紛。另一方面，醫(yī)生開(kāi)方與個(gè)人收入掛鉤，指醫(yī)生出于自身目的而在給病人診治過(guò)程中提供了超出疾病實(shí)際需要的醫(yī)療檢查服務(wù)，例如，提供完全沒(méi)有必要的檢查、重復(fù)檢查、超過(guò)實(shí)際需求的高技術(shù)檢查等。

三、改進(jìn)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)高漲趨勢(shì)的對(duì)策建議

影響醫(yī)療費(fèi)用高漲的合理因素包括收入水平提高、老齡人口數(shù)膨脹和整體物價(jià)水平上漲，不合理因素包括醫(yī)生開(kāi)大處方、過(guò)度用藥、過(guò)度檢查、醫(yī)院過(guò)多使用高價(jià)藥品、醫(yī)藥企業(yè)的“新瓶裝舊酒”行為等。在影響短期醫(yī)療費(fèi)用高漲的因素中不合理因素更加凸顯。為了消除不合理因素對(duì)醫(yī)療費(fèi)用助長(zhǎng)，需要在以下方面做出努力：

一是改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。實(shí)現(xiàn)藥醫(yī)分離，將醫(yī)院藥房變成獨(dú)立的藥品零售企業(yè)，切斷醫(yī)生的收入與藥費(fèi)收入的關(guān)系。在實(shí)行藥醫(yī)分離的發(fā)達(dá)國(guó)家中，藥費(fèi)只占醫(yī)療費(fèi)用的5%-20%，而我國(guó)卻占40%以上。實(shí)現(xiàn)藥醫(yī)分離后，醫(yī)生只對(duì)病人使用何種藥物提供建議，而病人對(duì)消費(fèi)哪種藥物有最終決定權(quán)。與此同時(shí)，實(shí)現(xiàn)藥醫(yī)分離后，政府要加大對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼，避免醫(yī)院出現(xiàn)赤字，影響對(duì)正常檢查設(shè)備的購(gòu)買。

二是提高醫(yī)生的技術(shù)水平和職業(yè)道德。醫(yī)生的技術(shù)水平越高，對(duì)病種的確診率就越高，因而減少了不必要的檢查。另外，通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和培訓(xùn)，幫助其樹(shù)立正確的職業(yè)道德觀，盡量控制其逐利的動(dòng)機(jī)和傾向。

三是改變國(guó)家對(duì)基本藥物的降價(jià)方式。國(guó)家應(yīng)該對(duì)具有相同化學(xué)成分且具有相同治療功效的藥物給定一個(gè)價(jià)格區(qū)間，而不是對(duì)單一種類藥品實(shí)施降價(jià)措施。此外，我國(guó)要嚴(yán)格審批新藥，盡量避免制藥企業(yè)將列入國(guó)家基本藥物中的藥品通過(guò)改變包裝和規(guī)格來(lái)充當(dāng)新藥，高價(jià)賣給消費(fèi)者。

四是改變醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償方式，將后付制改為預(yù)付制。預(yù)付制是指在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之前，保險(xiǎn)方按一定標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)療費(fèi)用預(yù)先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。支付標(biāo)準(zhǔn)在一定時(shí)期內(nèi)是固定的，一段時(shí)期后按實(shí)際情況的變化再作相應(yīng)的調(diào)整。傳統(tǒng)的后付制是作為第三方的醫(yī)療保險(xiǎn)公司在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生后對(duì)供方進(jìn)行事后補(bǔ)償，這種方式會(huì)誘導(dǎo)供方在自身經(jīng)濟(jì)利益刺激下，對(duì)病人過(guò)度提供服務(wù)。支付方式若能改為預(yù)付制，將改變第三方的被動(dòng)局面，主動(dòng)控制總支出，合理使用醫(yī)療資源。

〔1〕何平平，李連友.中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響因素分析.統(tǒng)計(jì)與決策，2008（13）：74-76.

〔2〕孟慶躍，成剛，孫曉杰.藥品價(jià)格政策對(duì)藥品費(fèi)用控制的影響研究.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004（4）：50-52.

〔3〕唐圣春，張新平.對(duì)藥品價(jià)格及藥品費(fèi)用的再認(rèn)識(shí).中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008（3）：53-55.