潘蓮花 蒙春蓮
艾滋病患者是由于細(xì)胞免疫功能低下,極易發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染,后者是我國(guó)艾滋病患者發(fā)病和死亡的主要原因。宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤,宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN),是與宮頸浸潤(rùn)癌[1]。密切相關(guān)的一組癌前病變,它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過(guò)程HIV/AIDS和宮頸癌均具有相同的發(fā)病基礎(chǔ),自2006年5月廣西發(fā)現(xiàn)首例AIDS合并宮頸癌患者以來(lái),到2011年1月已經(jīng)收治10例HIV/AIDS合并宮頸癌患者,2011年6月已有1例患者死于宮頸癌。而宮頸癌有較長(zhǎng)的癌前病變階段。陰道鏡檢查適合作為CIN的篩查方法,與病理學(xué)結(jié)合可提高診斷準(zhǔn)確性[2]。為了及時(shí)診斷和治療HIV/AIDS宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)以預(yù)防宮頸癌的發(fā)生,我院自2010年1月開始使用陰道鏡檢查評(píng)估HIV/AIDS宮頸癌前病變53例,通過(guò)陰道鏡下定位活檢確診CIN 16例,現(xiàn)報(bào)告如下。
選擇2010年1月~2011年9月經(jīng)廣西疾病控制中心(CDC)確診的HIV/AIDS除外妊娠的婦女53例,有性生活出血3例,白帶增多12例,下腹疼痛5例,無(wú)異常癥狀33例,年齡24~67歲,孕1~8次,產(chǎn)0~3次。高危因素:女方有多性伴12例,夫妻均有多性伴5例,配偶性亂有靜脈吸毒、有多性伴及嫖娼史36例。CD4+T淋巴細(xì)胞21/mm3~498/mm3,≤100個(gè)/ul有28例,開始服抗病毒藥治療28例,最短治療1個(gè)月,最長(zhǎng)治療6年。53例患者中有26例醋白反應(yīng)陽(yáng)性并在陰道鏡下給予活檢送病理檢查。
電子陰道鏡檢查方法:由專人負(fù)責(zé)檢查,患者在檢查前48h不進(jìn)行任何陰道操作,用陰道窺器暴露宮頸,有棉球拭去宮頸分泌物,調(diào)節(jié)距離,先用肉眼觀察有無(wú)糜爛、出血、贅生物等病變,用3%醋酸及棉簽浸濕宮頸,15~20s后移開,觀察1~2min,可重復(fù)1~2次,仔細(xì)觀察鱗狀上皮、柱狀上皮、轉(zhuǎn)化區(qū)的顏色、形態(tài)、血管變化,尋找異常陰道鏡圖像,攝取不同階段宮頸表面形態(tài)學(xué)變化圖像,最后2%碘溶液做碘試驗(yàn),如發(fā)現(xiàn)醋酸白色上皮、點(diǎn)狀血管、鑲嵌或其他異常病變者,通過(guò)陰道鏡下于病變處進(jìn)行多點(diǎn)活檢送病理檢查可確診宮頸病變。陰道鏡圖像分級(jí):采用Copp;eson(1986)分級(jí)法[3]。
手術(shù)人員術(shù)前進(jìn)行自我體檢,尤其是對(duì)雙手、雙前臂皮膚的檢查,如有微小破損或皮膚微小感染時(shí),避免洗手上臺(tái),臺(tái)下操作時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)相應(yīng)的防護(hù)措施。術(shù)中應(yīng)使用安全的防護(hù)用具。規(guī)范操作程序,對(duì)艾滋病患者進(jìn)行手術(shù)時(shí),手術(shù)者必須戴雙層手套,佩戴護(hù)目鏡。穿不露腳趾的手術(shù)鞋以防止銳利的器械掉落時(shí)刺傷足部。及時(shí)撤除所有不必要的銳利器械,確保手術(shù)人員的無(wú)菌操作,操作局限在無(wú)菌區(qū)域內(nèi),而陰道鏡及附屬的部分則屬非無(wú)菌區(qū),最好另配人員協(xié)助操作儀器,熟練傳遞器械,避免術(shù)者接觸或跨越非無(wú)菌區(qū)。
將所有銳利物品放入專用容器內(nèi),術(shù)后放入一次性銳利物品回收盒內(nèi),避免亂放造成意外損傷。清洗、消毒器械時(shí),銳利器械單獨(dú)放置,打包時(shí)器械尖銳端使用保護(hù)套,避免針刺傷。手術(shù)廢棄物品處理分類裝入一次性塑料袋,封口后經(jīng)污物通道運(yùn)出,由物業(yè)公司統(tǒng)一無(wú)害化處理。
在陰道鏡下定點(diǎn)活檢送病理檢查26例,活檢病理結(jié)果確診宮頸炎10例,宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CIN)16例,其中CINⅢ 10例,CINⅡ4例,CINⅠ2例;≤35歲8例,均為CINⅢ(原位癌),36~49歲6例,50歲1例,67歲1例,≥50歲2例均為CINⅠ;13例患者已發(fā)展到AIDS期。陰道鏡對(duì)診斷HIV/AIDS患者宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)的符合率為61.5%(16/26)。53例HIV/AIDS患者在陰道鏡下行宮頸癌前病變篩查后經(jīng)宮頸活檢確認(rèn)宮頸上皮內(nèi)瘤樣變16例,分別給予相應(yīng)的治療,其中宮頸錐切6例,子宮切除5例,Leep刀治療3例,有2例CINⅠ未進(jìn)行治療。術(shù)中做好防護(hù)措施,工作人員沒有發(fā)生HIV職業(yè)暴露。
目前經(jīng)性傳播已經(jīng)成為我國(guó)HIV感染的主要途徑。HIV進(jìn)入人體后能選擇性地侵犯有CD4+T受體的淋巴細(xì)胞,導(dǎo)致患者免疫功能缺陷,特別是病情進(jìn)展到AIDS期細(xì)胞免疫功能顯著降低,從而發(fā)生惡性腫瘤的幾率增高[4],我院診斷的16例患者中有13例患者已發(fā)展到AIDS期。絕大多數(shù)侵入性宮頸癌是由人乳頭瘤病毒(HPV)引起的,免疫抑制能促進(jìn)HPV相關(guān)宮頸癌的產(chǎn)生和發(fā)展[5]。近年來(lái)年輕婦女宮頸癌發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)[6],宮頸癌年輕化的原因多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與年輕婦女免疫系統(tǒng)不成熟,相對(duì)容易致敏,宮頸易受病毒感染,本組資料中有8例患者年齡<35歲,均為CINⅢ(原位癌),其中有5例<30歲。HIV/AIDS患者中發(fā)生惡性腫瘤的比例較高,且病程大多已發(fā)展到了AIDS期,近年來(lái)隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄藥物(HAART)的應(yīng)用使AIDS的病程延長(zhǎng),發(fā)病率和死亡率明顯下降,而惡性腫瘤逐漸成為此類患者死亡的重要原因[7],2011年6月我院已有1例患者死于宮頸癌。因此,怎樣做到盡早發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS患者宮頸癌前病變,盡早治療是我們傳染病醫(yī)院婦科醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題。
陰道鏡檢查是一種無(wú)創(chuàng)檢查,可以重復(fù)多次進(jìn)行檢查,會(huì)診疑難病例,并動(dòng)態(tài)追蹤觀察病變的發(fā)展變化,隨訪治療后的病情發(fā)展[8]。陰道鏡檢查的主要臨床價(jià)值在于篩查宮頸癌前病變(即宮頸上皮內(nèi)瘤變,CIN)。近年來(lái),國(guó)際上公認(rèn)對(duì)宮頸癌前病變篩查的程序應(yīng)遵循“三階梯”的步驟,陰道鏡檢查是篩查程序的第二步,承擔(dān)著極其重要的“承前啟后”的作用,其利用陰道鏡放大觀察宮頸外觀上皮構(gòu)型以及基質(zhì)血管的細(xì)微變化,判斷是否存在宮頸病變,評(píng)估病變的性質(zhì)與類型,確定病變的范圍,最后指導(dǎo)選擇活檢的準(zhǔn)確部位,取代盲目活檢,提高活檢的陽(yáng)性率,減低漏診率。
在陰道鏡檢查及宮頸活檢過(guò)程中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)范,術(shù)中做好防護(hù)措施,妥善收集活檢標(biāo)本,正確處理廢棄物,可降低HIV職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。
[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:261.
[2]Bonnet F,Lew den C,May T,et al.Malignancy- related causes ofdeath in human in munodeficiency virus- infected patients in the era of high active antiretroviral therapy[J].Cancer,2004,101(2):317-324.
[3]張志勝.陰道鏡圖譜[M].2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:24.
[4]劉明恒,陳旭.艾滋病相關(guān)惡性腫瘤8例臨床特點(diǎn)分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,15(3):930-931.
[5]CDC.Revision of the CDC surveillance case definition for acquined,inm unodeficiency syndrome[J].M M W R,1987,36(21):1.
[6]李晶宇.應(yīng)用陰道鏡下定位活檢診斷宮頸病的臨床體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(24):56.
[7]程錦,高久梅.陰道鏡檢查宮頸病變的診斷價(jià)值[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2009,16(3):451-452.
[8]岑堅(jiān)敏,錢德英,黃志宏,等.陰道鏡對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(4):215-218.