宋勇 馬書(shū)艷 劉新星

胸部外傷后早期無(wú)血胸、氣胸，在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后才出現(xiàn)者稱為遲發(fā)性血?dú)庑?，由于發(fā)病隱匿，若臨床經(jīng)驗(yàn)不足、處理不及時(shí)，易延誤診斷和治療，造成胸腔感染、凝固性血胸、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。我院自2006年3月～2010年2月共收治遲發(fā)性血?dú)庑鼗颊?6例，占同期胸外傷患者8.1%。為對(duì)遲發(fā)性血?dú)庑刈龀鲈缙谠\斷和治療，我們對(duì)其發(fā)病原因和治療措施進(jìn)行了探討，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例患者中男性19例、女性7例。年齡11～65歲，平均41.2歲。其中車(chē)禍傷16例，高空墜落傷5例，擠壓傷3例，刀刺傷2例。閉合性胸外傷23例，開(kāi)放性胸外傷3例。血胸14例，氣胸3例，血?dú)庑?1例。發(fā)生于左側(cè)者12例，右側(cè)者10例，雙側(cè)者4例。合并多發(fā)性肋骨骨折13例，連枷胸5例，鎖骨骨折2例，四肢骨折6例，脊柱骨折1例，顱腦損傷4例，肝破裂1例，脾破裂2例，腸破裂1例。胸腔積血少者300ml，多者達(dá)2200ml。受傷至入院時(shí)間20min～5d,平均5h。

2 結(jié)果

1.2 確診時(shí)間 所有病例初診入院時(shí)體檢及X線檢查均未見(jiàn)血?dú)庑兀?d后20例患者發(fā)作前有劇烈咳嗽、深呼吸、較劇烈的胸部活動(dòng)、變換體位等誘因。15例發(fā)作時(shí)有胸部不適、胸痛、呼吸困難等表現(xiàn)。胸片檢查，中等以上胸腔積液15例，大量氣胸3例，液氣胸8例。胸腔穿刺抽出氣體、不凝血而確診。本組于傷后2～6d出現(xiàn)24例，2例超過(guò)1周，最長(zhǎng)1例達(dá)14d。

1.3 治療方法 行胸腔穿刺2例、胸腔閉式引流術(shù)21例、剖胸探查術(shù)3例，術(shù)中證實(shí)出血部位：肋間血管出血1例，肺裂傷2例。手術(shù)同時(shí)行血凝塊清除、肺修補(bǔ)、出血點(diǎn)結(jié)扎及胸膜肺纖維板剝脫術(shù)。

1.4 結(jié)果 治愈25例，1例因合并嚴(yán)重失血性休克、ARDS而死亡。

2 討論

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型 外傷性遲發(fā)性血?dú)庑卦诮陙?lái)得到重視，但目前診斷尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為凡胸部外傷入院時(shí)無(wú)血?dú)庑乇憩F(xiàn)，立位X線正常，傷后2天出現(xiàn)血?dú)庑卣叻Q為遲發(fā)性血?dú)庑豙1]。以2～7天占多數(shù)，最長(zhǎng)可達(dá)30天[2]。根據(jù)臨床表現(xiàn)和胸片檢查將其分為隱匿型和突發(fā)型，即受傷6h內(nèi)X線正常，2d后出現(xiàn)血?dú)庑?，臨床多無(wú)休克表現(xiàn)稱為隱匿型；受傷1h內(nèi)X線胸片陰性，數(shù)時(shí)或數(shù)天后突然出現(xiàn)大量血?dú)庑夭⒊霈F(xiàn)休克稱為突發(fā)型；受傷6h后X線胸片僅為少許血?dú)庑兀?d后復(fù)查穩(wěn)定，以后再次出現(xiàn)大量血?dú)庑?，?lái)源多與前者無(wú)關(guān)可為隱匿型或突發(fā)型。

2.2 發(fā)病機(jī)制 以往對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，常導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。近年來(lái)由于就醫(yī)條件改善，多數(shù)患者受傷后立即就診，傷情變化后有初診資料可比者增多。統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，遲發(fā)性血?dú)庑匕l(fā)生率明顯上升[3]，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為12.5%～16.7%，本組發(fā)生率為8.1%。本病在鈍性胸外傷遠(yuǎn)比穿透性胸外傷多見(jiàn)。遲發(fā)性血?dú)庑氐陌l(fā)生機(jī)制與包膜下脾破裂相似，臟層胸膜未破裂時(shí)，血液積聚在裂口內(nèi)形成血腫，血液逸入氣管可引起咯血、血痰，一旦臟層胸膜破裂，則發(fā)生血?dú)庑豙4]。甚至可發(fā)生張力性氣胸、休克、ARDS等。本病發(fā)生多見(jiàn)于以下幾種情況：（1）移位的骨折殘端撕裂或刺破肋間血管、刺破肺。（2）肋骨骨折斷端滲血形成血腫，胸部活動(dòng)可導(dǎo)致壁層胸膜破裂，血凝塊脫落斷端滲血并進(jìn)入胸腔。（3）外傷時(shí)肺裂傷出血，但臟層胸膜未破，形成局部血腫，因劇烈咳嗽、胸部活動(dòng)等可導(dǎo)致臟層胸膜破裂形成血胸。（4）創(chuàng)傷早期周?chē)⊙苁湛s，隨著休克糾正、血壓回升，損傷的胸壁及肺的血管開(kāi)放、凝血塊脫落而引起遲發(fā)性血胸。（5）心臟及大血管的延遲性破裂。（6）刀刺傷及骨折斷端刺破血管，血管收縮及血凝塊阻塞，起到一定的止血作用，之后胸膜刺激引起咳嗽及體位改變，血管壓力升高引起遲發(fā)性出血。胸外傷后咯血是肺損傷的依據(jù)，對(duì)胸部嚴(yán)重?fù)p傷后的咯血者尤應(yīng)提高警惕。胸膜外血腫、肺裂傷、肺內(nèi)血腫或較重的肺損傷應(yīng)限制過(guò)度活動(dòng)或劇烈咳嗽。本組2例在咳血痰后突然出現(xiàn)極度呼吸困難、紫紺、大汗并伴有休克，急行剖胸探查，證實(shí)為肺裂傷而行肺修補(bǔ)術(shù)后治愈。

2.3 治療 遲發(fā)性血?dú)庑刂委熢瓌t基本同外傷性血?dú)庑兀鶕?jù)血?dú)庑匦纬傻臅r(shí)間、速度、量的多少，選擇不同的處理方法。對(duì)傷后血?dú)庑匦纬蓵r(shí)間長(zhǎng)、速度慢，可用胸腔閉式引流術(shù)[5]。從本組病例分析大部分患者經(jīng)胸腔閉式引流治愈，僅少數(shù)需手術(shù)治療。提高胸腔閉式引流療效的關(guān)鍵包括：（1）放置大口徑（內(nèi)徑.＞1cm）引流管，保持引流通暢、快速、引流管剪側(cè)孔，防止血凝塊阻塞，快速排盡胸腔積血、積氣促肺迅速擴(kuò)張達(dá)到粘連、壓迫止血的目的。（2）置管位置恰當(dāng)，單純性氣胸應(yīng)放置于鎖骨中線第2肋間，血?dú)庑赝瑫r(shí)存在放置于患側(cè)腋中線第7、8肋間。(3)密切觀察引流量及引流管通暢情況，防止引流管脫出或凝血塊堵塞引流管。閉式引流可以及時(shí)了解出血量和出血速度，為開(kāi)胸探查提供依據(jù)[6]。若引流管引流每小時(shí)超過(guò)200ml持續(xù)3h，同時(shí)X線檢查胸膜腔陰影繼續(xù)增大，證明胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。本組1例行閉式引流術(shù)后由于引流量大，血壓下降、休克而急行剖胸探查術(shù)。術(shù)中證實(shí)為肋間血管出血，給予縫扎止血。胸腔閉式引流術(shù)后肺不張者應(yīng)盡早剖胸探查。早期開(kāi)胸手術(shù)可大大減少凝固性血胸、肺不張及膿胸等并發(fā)癥的發(fā)生。遲發(fā)性血?dú)庑匕l(fā)生前通常有一定的誘因，如掙扎、劇烈的咳嗽、用力翻身、胸部體療等可導(dǎo)致傷處血塊脫落而造成遲發(fā)性血?dú)庑匕l(fā)生。本組1例傷后4天因劇烈咳嗽后突然出現(xiàn)極度呼吸困難、血壓測(cè)不到、休克，雖經(jīng)積極搶救，但終因迅速并發(fā)ARDS而死亡。胸部外傷患者應(yīng)注意檢查有無(wú)其他部位損傷，尤其是對(duì)于昏迷、意識(shí)不清或休克者，病情多復(fù)雜危急，要注意有無(wú)顱腦損傷、腹腔臟器如肝、脾、腸、腎等破裂，積極采取抗休克、補(bǔ)血補(bǔ)液治療，同時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查。另外出院前常規(guī)行胸片檢查，出院后注意患者的隨訪情況。對(duì)有胸部骨折者首次X線檢查無(wú)血?dú)庑匾矐?yīng)隨訪10～15d。一方面了解患者愈合情況，另一方面防止出現(xiàn)延遲性血?dú)庑亍１窘M一例胸外傷患者出院后于傷后14d因呼吸困難再次就診。

通過(guò)對(duì)以上患者診治情況分析，我們體會(huì)：外傷性遲發(fā)性血?dú)庑匕l(fā)生過(guò)程的緩急，其臨床表現(xiàn)各異，隱匿型可出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難并逐漸加重。突發(fā)型者發(fā)病急，呼吸困難、紫紺、大汗、甚至休克。我們必須提高對(duì)延遲性血?dú)庑氐恼J(rèn)識(shí)，對(duì)胸外傷x線未發(fā)現(xiàn)血?dú)庑卣咭鄳?yīng)警惕本病的發(fā)生。需密切觀察病情變化，監(jiān)護(hù)生命體征，及時(shí)復(fù)查X線片。對(duì)突發(fā)型病人不可因?yàn)榈却齒線檢查而耽誤搶救時(shí)間，可盡早行胸腔穿刺，以明確診斷。

[1]方祥和.外傷后血?dú)庑匮诱`診斷的原因[A]//最新醫(yī)藥薈萃（第六輯）[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1988：100.

[2]方祥和.胸部創(chuàng)傷治療中的幾個(gè)問(wèn)題（附1124例臨床分析）[J].中華創(chuàng)傷雜志，1992（3）：147.

[3]陳巧玲.16例急性血?dú)庑氐募本茸o(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（3）：112.

[4]蔣耀光.胸部創(chuàng)傷—急救診斷及治療[M].重慶：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版重慶分社，1984：186-187，198-205，214-217.

[5]朱旭明，袁曉雷，徐校成.胸部外傷遲發(fā)性血胸42例診治分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，8(3)：256.

[6]張曉明，殷桂林，席金明，等.135例外傷性遲發(fā)性血胸的臨床分析[J].中華外科雜志，2000，38(8)：640.