周國(guó)新 任紹東 周植森 虎群盛

前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折多為運(yùn)動(dòng)傷、交通事故傷，其損傷機(jī)制為膝關(guān)節(jié)外傷暴力后，前交叉韌帶牽拉致下止點(diǎn)骨片掀起，癥狀和體征類似于前交叉韌帶損傷。如果不予處理或處理不當(dāng)，容易出現(xiàn)骨不連、畸形愈合、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、髁間撞擊綜合征等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的治療方法是開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后反應(yīng)重，膝關(guān)節(jié)功能影響大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展.鏡下微創(chuàng)治療前交叉韌帶脛骨棘止點(diǎn)撕脫骨折已成為首選術(shù)式，也發(fā)展了多種操作、固定方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共8例，其中男6例，女2例；年齡20～56歲，中位年齡34歲；運(yùn)動(dòng)傷2例，交通傷6例；按Meyers-Mckeever骨折分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型5例。均為新鮮骨折，手術(shù)時(shí)間在傷后1周內(nèi)?；颊吲R床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，行走障礙，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。術(shù)前體格檢查，膝關(guān)節(jié)腫脹淤血，Lachman試驗(yàn)（+）。術(shù)前X線片及CT證實(shí)的Ⅱ型～Ⅲ型骨折，MRI確認(rèn)前交叉韌帶無(wú)實(shí)質(zhì)性撕裂。1例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷Ⅱ度。所有患者術(shù)前診斷與關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果符合。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，健側(cè)腿部固定架固定，患肢懸空床尾，可自由活動(dòng)髖膝關(guān)節(jié)，止血帶控制出血。取標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)、前外入路置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭和操作器械，先清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血。全面探查關(guān)節(jié)，檢查交叉韌帶及骨折情況，取膝關(guān)節(jié)半屈位，用刨削器及小刮匙等清除骨折塊周圍的血凝塊、骨碎屑，同時(shí)清除髕下滑膜系帶、部分膝橫韌帶及髕下脂肪以獲得較佳視野。用探鉤將骨塊復(fù)位后，自髕骨下緣正中經(jīng)皮鉆入1枚1.5mm克氏針從骨折塊中央穿過(guò)釘?shù)焦谴采弦耘R時(shí)固定骨折塊，鉆入深度在2cm以內(nèi)。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1cm處作約3cm平行鵝足的斜切口，顯露骨膜，用前交叉韌帶導(dǎo)向器引導(dǎo)下將2枚直徑2.5mm尖端帶孔的克氏針?lè)謩e自切口鉆至骨折塊后緣兩側(cè)露出針孔，進(jìn)針點(diǎn)相距約0.5cm。用同樣的方法鉆另外2枚相同的克氏針至骨折塊前緣兩側(cè)。用一硬外穿刺針自髕韌帶外緣經(jīng)皮穿入關(guān)節(jié)腔，然后由外而內(nèi)斜行刺穿前交叉韌帶腱骨連接部，引入5號(hào)強(qiáng)生線，線頭穿過(guò)后內(nèi)側(cè)的克氏針針孔，抽出該克氏針將線帶至脛骨骨隧道外。拔出硬外穿刺針，線的另一頭先送入關(guān)節(jié)內(nèi)，再穿過(guò)前外側(cè)克氏針針孔，抽出克氏針把線帶至脛骨骨隧道外。兩線頭在下方骨橋處拉緊，先打1個(gè)外科結(jié)，再打3個(gè)普通結(jié)。用相同方法將另一強(qiáng)生線由內(nèi)而外斜穿過(guò)前交叉韌帶，線的兩頭由后外和前內(nèi)兩克氏針帶出，拉緊并打結(jié)固定。關(guān)節(jié)鏡觀察骨折塊復(fù)位良好，活動(dòng)關(guān)節(jié)骨折塊無(wú)松動(dòng)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后加壓包扎，長(zhǎng)腿石膏托固定2周，2周內(nèi)指導(dǎo)股四頭肌功能鍛煉；2周后去除石膏，行膝關(guān)節(jié)非負(fù)重屈伸鍛煉，4周使用角度限制支具負(fù)重行走，角度在30°以內(nèi)。8周后可去除支具負(fù)重行走。

2 結(jié)果

8例患者術(shù)后隨訪4～12個(gè)月，平均9個(gè)月。8例患者術(shù)后拍攝膝關(guān)節(jié)X線片，顯示骨折均解剖復(fù)位。2個(gè)月后復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線見(jiàn)骨折線模糊，未發(fā)現(xiàn)，未見(jiàn)明顯透亮線或骨折再移位病例。1例半年后主訴長(zhǎng)距離行走后有膝前酸脹不適，未有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的表現(xiàn)。8例術(shù)后4個(gè)月時(shí)屈膝均達(dá)到健側(cè)水平。Lachman試驗(yàn)陰性，患者認(rèn)為關(guān)節(jié)穩(wěn)定性很好。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均為(92.5±5.5)分。

3 討論

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折由于是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求盡可能解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以便早期行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬；同時(shí)恢復(fù)前交叉韌帶的正常張力和髁間隆突撕脫骨折處的平整，減少關(guān)節(jié)不穩(wěn)，同時(shí)避免撞擊髁間窩和股骨滑車下部關(guān)節(jié)面，造成膝關(guān)節(jié)伸直受限和滑車軟骨面損傷。目前對(duì)于Meyers-Mckeever骨折分型Ⅱ型以上均主張手術(shù)[1]。傳統(tǒng)的治療方法是開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后反應(yīng)重，膝關(guān)節(jié)功能影響大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，鏡下微創(chuàng)治療前交叉韌帶脛骨棘止點(diǎn)撕脫骨折具有創(chuàng)傷少，手術(shù)視野好能了解關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)的情況，還可以同時(shí)處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)的其他損傷病變[2]，已成為首選術(shù)式。文獻(xiàn)報(bào)道的內(nèi)固定技術(shù)和材料有鋼絲固定、絲線固定、門形釘固定和空心螺釘固定等[3-5]。鋼絲固定由于鋼絲自身剛度，不轉(zhuǎn)彎和易通過(guò)骨隧道，操作困難?？招穆葆敼潭ㄒ蠊钦蹓K體積較大，而且擰緊力度把握不當(dāng)會(huì)有使骨塊碎裂風(fēng)險(xiǎn)。生物力學(xué)研究認(rèn)為縫線固定術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性優(yōu)于鋼絲、螺釘固定[6]。另外，縫線固定法可以免除取內(nèi)固定手術(shù)。筆者使用的斜行穿線法，引線的硬外穿刺針不受進(jìn)針角度影響，兩線呈十字形壓住骨折塊，固定面積和應(yīng)力分布優(yōu)于平行穿線法。同理，四骨隧道有利于應(yīng)力分散，增加抗拉力能力，減少縫線松脫、斷裂的發(fā)生機(jī)會(huì)。我們認(rèn)為該固定方法修復(fù)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，固定可靠，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。而且材料容易獲得，價(jià)格低廉，適用性廣。

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