黃琨 徐敏 曹靜

急性淋巴系統(tǒng)惡性血液病是一種異質(zhì)性疾病，來(lái)源于不同惡性克隆的各亞型存在顯著不同的生物學(xué)特性及預(yù)后因素，臨床療效差別甚遠(yuǎn)。成人的淋巴系統(tǒng)惡性血液病，特別是成人急淋長(zhǎng)期在30%～40%，易復(fù)發(fā)。我院從2007～2011年用Hyper-CVAD／MA方案治療20例急性淋巴系統(tǒng)惡性血液病患者，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 20例患者均為我院2007至2011年1月復(fù)發(fā)難治的淋巴系統(tǒng)惡性血液病，其中ALL患者12例，淋巴瘤8例，均為復(fù)發(fā)患者，淋巴瘤中4例彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，3例套細(xì)淋巴瘤，1例間變大T細(xì)胞淋巴瘤。AnnArbot分期均為Ⅲ－Ⅳ期，12例AL L患者中L15例，L24例，L33例。7例第一次復(fù)發(fā)，5例第二次復(fù)發(fā)。符合復(fù)發(fā)，難治性急性白血病標(biāo)準(zhǔn) 。20例患者中13例男性，7例女性，中位年齡41歲。所有患者經(jīng)2個(gè)療程后評(píng)價(jià)。

1.2 治療

1.2.1 Hyper－CVAD／MA該方案由A和B兩部分組成：A為Hyper－CVAD，B為MA。

1.2.2 Hyper－CVAD A療程應(yīng)用：環(huán)磷酰胺（CTX 300mg／m2）靜滴，維持2小時(shí)以上，第1天至第3天；長(zhǎng)春新堿（VCR）2mg／次，靜推，第4、11天；吡柔比星（THP）50g／m2,第4天；地塞米松40mg／d，第1～4天、第11天～14天，口服或靜脈滴注。美司鈉600mg/(m2·d)，持續(xù)靜脈滴注，于CTX當(dāng)天使用，預(yù)防出血性膀胱炎。

1.2.3 MA B療程應(yīng)用：氨甲碟呤（MTX）1.0g／m2，第1天，其中200mg/（m2·d）靜脈滴注1h，繼以800mg/（m2·d）持續(xù)靜脈滴注23h，MTX結(jié)束后12小時(shí)靜脈輸注四氫葉酸鈣50mg，繼以15mg/6h，共6～8次。阿糖胞苷1.0g/m2，每12小時(shí)一次，第2～3天，持續(xù)4小時(shí)靜滴。

1.2.2 支持治療 所有患者化療時(shí)均予水化，堿化，口服別嘌醇。止吐，保護(hù)胃粘膜，保肝等支持對(duì)癥治療。中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L時(shí)加用G-CSF300ug/d，直至中性粒細(xì)胞＞1.0×109/L，血紅蛋白低于60g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，血小板低于20×109/L，或有出血癥狀時(shí)輸血小板防治出血。合并感染予泰能，萬(wàn)古霉素及抗真菌治療。

1.2.3 療效評(píng)價(jià) 按照張之南《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第3版[1]對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 淋巴瘤有2例完全緩解（25%），4例部分緩解（50%），2例無(wú)效（25%）。有效率（75%）。其中1例彌漫;大B細(xì)胞淋巴瘤患者1個(gè)療程后完全緩解，2例部分緩解。3例套細(xì)胞淋巴瘤1例CR，2例部分緩解。1例間變T細(xì)胞淋巴瘤未緩解。白血病患者7例緩解（58%）,3例部分緩解(25%)，2例無(wú)效,有效率（83%）。期中有6例一個(gè)A方案后即緩解，1例經(jīng)過(guò)A和B一個(gè)療程后緩解。3例部分緩解，1例無(wú)效。緩解的病人繼續(xù)A和B方案交替。兩個(gè)療程未緩解及部分緩解的短時(shí)間內(nèi)又有進(jìn)展的換其他方案。

2.2 不良反應(yīng) A方案中有14例發(fā)生III～I(xiàn)V度血液學(xué)毒性反應(yīng)，7例血小板低于20×109/L。B方案中所有患者均出現(xiàn)IV度血液學(xué)毒性反應(yīng),骨髓抑制程度相比A方案更明顯，持續(xù)的時(shí)間也更長(zhǎng)。中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L的中位時(shí)間是8天，持續(xù)時(shí)間7～14天。血小板＜20×109/L的中位時(shí)間6天。14例發(fā)生感染，8例肺部感染，2例肛周感染，4例腸道感染。所有患者均有不同程度的胃腸道反應(yīng)，食欲減退，無(wú)嚴(yán)重嘔吐。2例患者出現(xiàn)輕度肝功能損害，經(jīng)保肝，降酶治療后恢復(fù)正常。所有病例均未出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟并發(fā)癥。

3 討論

目前為止，化療仍是治療難治復(fù)發(fā)急性淋巴系統(tǒng)血液病的主要手段。多次復(fù)發(fā)或?yàn)槟退幓颊?，一般建議納入臨床試驗(yàn)，嘗試新方案，新藥物的治療[2]，1992年美國(guó)MD.Anderson中心將Hyper-CVAD/MA方案用于淋巴系統(tǒng)腫瘤的治療。原理為CTX半衰期6小時(shí)，大劑量多次給藥，可以使藥物有效濃度持續(xù)，盡可能覆蓋腫瘤細(xì)胞增殖周期，殺滅腫瘤細(xì)胞同時(shí)強(qiáng)化療方案還可以避免耐藥發(fā)生。已有一些報(bào)道Hyper-CVAD治療淋巴瘤有效率達(dá)68%～90%，急性白血病達(dá)81%[3-4]。本組患者基本為復(fù)發(fā)，難治性患者，其中淋巴瘤有效率75%，白血病有效率83%。

有報(bào)道Hyper-CVAD方案用于誘導(dǎo)治療時(shí)，誘導(dǎo)相關(guān)死亡率為5%～11%[5]。在本組的化療中我們觀察到的主要副作用是造血功能的抑制，口腔潰瘍，感染，肝功能損害，心律失常，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心肌損害。特別是B方案，骨髓抑制的時(shí)間及程度較A方案更為明顯。但經(jīng)治療及對(duì)癥處理后均無(wú)治療相關(guān)死亡。

綜上所述，Hyper-CVAD/MA方案治療難治性淋巴瘤及白血病的近期療效較好，治療相關(guān)毒副反應(yīng)易于控制，但本組病例較少，其長(zhǎng)期療效有待積累更多病例和時(shí)間去考察和驗(yàn)證。

[1]張之南,沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.北京: 科學(xué)出版社,2007:116-121.

[2]李璘,肖志堅(jiān).成人難治/復(fù)發(fā)性急性淋巴細(xì)胞白血病的治療現(xiàn)況[J].國(guó)際輸血及血液學(xué)雜志,2006,29(5):438.

[3]Thomas DA,Cortes I O’A,Brien S,et al.Hyper-CVAD program in Burkitt’s-type Adult acute lymphoblastic lymphoma[J].Blood,2004,104(6):1624-1630.

[4]田錦林.Hyper-CVAD方案治療淋巴細(xì)胞白血病的臨床療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011，17（4）：61.

[5]Radich JP.Philadelphia chromosome-positive acute lymphocytic leukemia[J]. Hem Atoll Oncol Clin North Am,2001,15(1):21-26.