程昭霞 曲文玉

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是指婦女40歲以前出現(xiàn)閉經(jīng)及卵巢功能的提前衰竭[1-2]。許多患者不僅要忍受絕經(jīng)期低雌癥狀的困擾，還要接受可能不能生育后代的現(xiàn)狀。POF曾被認(rèn)為是卵巢功能的永久喪失，但隨著近年來POF后妊娠報(bào)道的增多，這種觀點(diǎn)有所改變。本文報(bào)道1例患者在診斷為POF 7年后發(fā)生自發(fā)妊娠的病例，并對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道的POF 后妊娠病例進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患者女，30歲，G1P0，18歲初潮，2003年藥物流產(chǎn)1次，否認(rèn)免疫性疾病史，手術(shù)史及放化療治療史。2004年起患者出現(xiàn)經(jīng)期延長，2004年10月促卵泡激素(FSH)52.4mIU/ml，促黃體激素(LH)22.2mIU/ml、E224pg/ml，中藥治療無明顯改善。2006年10月開始完全無自主月經(jīng)來潮，2007年4月FSH＞200mIU/ml，LH 79.57mIU/ml，E218pg/ml。染色體核型：46，XX。B型超聲：子宮4.2cm×3.2cm×3.6cm，ROV 2.0cm×1.0cm×1.8cm，LOV 1.9cm×0.8cm×1.0cm，未見竇卵泡。2009年10月受卵IVF助孕，2010年4月凍融胚胎移植，單胎妊娠，2011年1月剖宮產(chǎn)一男健康活嬰，哺乳3個(gè)月。2011年8月“無自主月經(jīng)來潮”復(fù)診時(shí)，子宮內(nèi)膜3mm，雙側(cè)卵巢大小同前，要求人工周期治療。戊酸雌二醇2mg/日×10d，改為1mg/日，同時(shí)加服黃體酮膠囊共10d。停藥10d后，仍無月經(jīng)來潮。尿妊娠試驗(yàn)（+）。15d后B超示：宮內(nèi)早孕，可見胎芽，有胎心博動(dòng)。因剖宮產(chǎn)術(shù)后不足1年行人工流產(chǎn)術(shù)。術(shù)后45d，復(fù)查彩超子宮48mm×43mm×50mm，內(nèi)膜3mm，左側(cè)卵巢28mm×27mm×15mm，右側(cè)卵巢25mm×19mm×16mm。

2 討論

Coulam等[3]估計(jì)40歲前POF的發(fā)病率是1%，30歲之前的發(fā)病率是0.1%。近年來其發(fā)病率有逐漸增加和低齡化發(fā)展的趨勢(shì)。過去認(rèn)為POF是卵巢功能永久的喪失，但目前一部分學(xué)者認(rèn)為部分POF是可逆的POF或暫時(shí)POF，高FSH水平仍可以保留殘存的卵巢功能［4］。有研究報(bào)道［5］，有33%POF患者在疾病早期卵巢內(nèi)存在卵泡，但對(duì)內(nèi)源性促性腺激素敏感低，有25%POF患者在1～5年內(nèi)可能有卵泡生長，常在人工周期治療期間或之后發(fā)生妊娠。Kalu和Panay［6］報(bào)道約50%的POF患者出現(xiàn)間歇性排卵現(xiàn)象，自閉經(jīng)開始計(jì)12個(gè)月內(nèi)有5%～10%的患者在確診后自然妊娠。

本研究中報(bào)道的患者，無免疫性疾病史，無放化療治療史，染色體核型正常，無明確誘因下出現(xiàn)閉經(jīng)及FSH升高，應(yīng)診斷為特發(fā)性卵巢早衰。達(dá)到POF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]已達(dá)7年之久，F(xiàn)SH水平曾達(dá)到>200mIU/ml以上，某種程度上說明卵巢貯備功能已接近枯竭，但在受卵妊娠后人工周期治療期間發(fā)生自然妊娠，可能與以下因素有關(guān)：（1）妊娠狀態(tài)下，F(xiàn)SH及LH處于低水平，卵巢處于“休息”狀態(tài)，從而解除了高促性腺激素對(duì)卵泡促性腺激素受體的調(diào)節(jié)。（2）在人工周期治療期間，口服雌激素使患者E2升高，促進(jìn)體內(nèi)的FSH誘導(dǎo)的卵泡顆粒細(xì)胞上的自身促性腺激素受體生成，使卵巢內(nèi)殘留卵泡恢復(fù)對(duì)促性腺激素的敏感性，促使卵泡復(fù)蘇，卵泡發(fā)育。（3）妊娠過程中促進(jìn)子宮發(fā)育，誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜雌孕激素受體的產(chǎn)生，從而改善機(jī)體內(nèi)分泌環(huán)境，有利于胚胎著床。

1986年，Aper等[8]報(bào)道了6例POF后妊娠的病例，此后偶有此類報(bào)道。Mehta等[9]應(yīng)用超聲比較了17例POF患者和20例絕經(jīng)患者的卵巢內(nèi)殘余卵泡情況，發(fā)現(xiàn)41%（7/17）的POF患者卵巢內(nèi)尚有卵泡，而絕經(jīng)的患者未見卵泡。為解決有生育要求的患者的不孕問題，充分利用這些殘存卵泡，生殖科醫(yī)生一直在不斷的探索，目前的治療方法包括：（1）病因治療：有報(bào)道在患者的自身免疫狀態(tài)被抑制或并發(fā)的內(nèi)分泌疾病治愈后，發(fā)生自發(fā)妊娠[10]。(2)激素替代治療（HRT）：許多研究證實(shí)HRT能促進(jìn)卵泡的復(fù)蘇[11]，治療機(jī)制同上。另有一些報(bào)道妊娠發(fā)生在服用口服避孕藥（OC）期間。（3）促排卵治療：通常在HRT、OC或促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）使用后使FSH下降后，加用促性腺激素（Gn），獲得成熟卵泡及妊娠[12]。（4）其他：中藥等。

本研究中報(bào)道的患者在診斷POF 7年之后，仍在HRT后發(fā)生了自發(fā)妊娠，因此，對(duì)于POF的患者受卵妊娠是盡快解決妊娠問題的穩(wěn)妥辦法，但不應(yīng)完全放棄自己生育之希望，積極地行HRT及定期超聲監(jiān)測(cè)可能會(huì)對(duì)妊娠有所幫助，對(duì)于無生育要求的患者，還應(yīng)囑其采取避孕措施。

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