簡(jiǎn)易血漿置換治療小兒危重癥的護(hù)理

徐支南，唐海平，張小蓉

(重慶三峽中心醫(yī)院：1.護(hù)理部；2.輸血科；3.兒童重癥，重慶萬(wàn)州 404100)

血漿置換(PE)系通過(guò)血漿分離裝置，利用體外循環(huán)的方法將血漿分離并濾出、棄去患者的異常血漿后將血漿的有形成分以及所補(bǔ)充的置換液回輸體內(nèi)，從而達(dá)到清除體內(nèi)致病因子、治療疾病的目的[1]。隨著PE技術(shù)的日益成熟及國(guó)內(nèi)PICU的發(fā)展，目前，PE逐漸應(yīng)用于小兒危重癥的治療。PE作為治療小兒危重癥的一種新方法，其安全性有賴(lài)于良好的護(hù)理配合。本院從2006年10月至2011年10月對(duì)40例危重患兒進(jìn)行了95例次血漿置換治療，取得了滿意的效果，并發(fā)癥發(fā)生率低，現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院PICU自2006年10月至2011年10月收治的40例危重患兒，按《小兒危重病例評(píng)分法》[2]進(jìn)行危重癥評(píng)分，所有病例的危重癥評(píng)分均小于80分，平均(73.2±4.8)分；其中男26例，女14例，年齡1～12歲，中位數(shù)5歲2個(gè)月。其中蜂蜇傷25例，蛇咬傷2例，毒菌中毒1例，百草枯中毒2例，藥物中毒并肝功能衰竭1例，有機(jī)磷中毒2例，格林巴綜合征2例，溶血尿毒綜合征1例，血栓性血小板減少性紫癜1例，過(guò)敏性紫癜1例，重癥肌無(wú)力危象1例，肺出血腎炎綜合征1例。血漿置換1～5次/例，共計(jì)95例次。

1.2方法 血漿采集機(jī)型號(hào)為NGLXJC 2000及P-1000，一次性單采血漿分離器耗材為四川南格爾生物醫(yī)學(xué)股份有限公司生產(chǎn)，抗凝劑為血液保存液(枸櫞酸鈉)與全血1∶16的比例配制。采血速度30～50 mL/min，血漿分離速度20 mL/min,血漿采集量每次為250 mL。血漿采集同時(shí)由預(yù)置靜脈通道同步輸入置換液，通常前1/3用生理鹽水，后2/3用新鮮冰凍血漿。每置換血液100 mL予以10%葡萄糖酸鈣1 mL補(bǔ)充。每次采集量30～50 mL/kg，每日1次，每次2～3 h。

2 結(jié) 果

本組40例患兒共進(jìn)行95例次血漿置換后，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)生化指標(biāo)、血BUN、Cr、肝功能、心酶譜均有所改善，心率、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度較置換前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)。其中在置換過(guò)程中有4例出現(xiàn)蕁麻疹，3例出現(xiàn)一過(guò)性低血壓，經(jīng)對(duì)癥處理后均緩解，順利完成置換。

3 護(hù) 理

3.1血漿置換前的準(zhǔn)備

3.1.1環(huán)境的準(zhǔn)備 簡(jiǎn)易血漿置換設(shè)備簡(jiǎn)單，只需血漿采集機(jī)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，在床旁就可完成。因此，病房必須保持空氣清新，室溫20～24 ℃，相對(duì)濕度為30%～75%，機(jī)器工作溫度保持在18～27 ℃[3]，治療期間病房空氣消毒機(jī)持續(xù)工作，盡量避免人員流動(dòng)。

3.1.2患兒及家屬的準(zhǔn)備 告知患兒家屬血漿置換的目的及操作流程、患兒可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)務(wù)人員會(huì)采取的搶救措施。家屬簽字同意后，充分評(píng)估患兒目前狀況，包括病情、心理精神狀況，給予必要的糾正休克、貧血等治療的同時(shí)予以一定的心理支持，部分煩躁患兒給予鎮(zhèn)靜藥物以減輕其疼痛及焦慮情緒。

3.1.3血管通路的準(zhǔn)備 建立理想的血管通路、保證足夠的血流量是血漿置換順利進(jìn)行的先決條件。小兒由于其生理的特殊性，外周血管較成人小、血流量少，采用單純的外周靜脈通路無(wú)法保證足夠的血流量。因此，本院在2010年以前(29例)采用的是BD公司生產(chǎn)的18 G或20 G靜脈留置針進(jìn)行外周動(dòng)靜脈留置，作為動(dòng)脈出、靜脈入的雙管血管通路；2011年以后(11例)采用的是ARROW 8 F單針雙腔中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行股靜脈置管，作為血管通路，2種血管通路的建立均保證了血漿置換的順利進(jìn)行。對(duì)于小兒中心靜脈置管技術(shù)尚未成熟的基層醫(yī)院，可以首選外周動(dòng)脈、靜脈為血管通路。另外，再預(yù)置2個(gè)外周靜脈通道以供置換時(shí)同步輸入置換液(生理鹽水、血漿或清蛋白)。

3.2血漿置換中的護(hù)理

3.2.1血管通路的觀察 治療過(guò)程中保持內(nèi)置管路與體外循環(huán)管路的銜接緊密。注意觀察管路血流是否通暢，選擇外周動(dòng)脈、靜脈作為血管通路應(yīng)特別注意。采血時(shí)，若發(fā)生循環(huán)管路出現(xiàn)塌陷狀或機(jī)器報(bào)警，提示血流量不足，應(yīng)及時(shí)檢查內(nèi)置管路是否堵塞、導(dǎo)管尖端是否“貼壁”、導(dǎo)管前段內(nèi)壁有無(wú)凝血附壁等[4]，發(fā)現(xiàn)情況應(yīng)及時(shí)予以排除，保證置換的順利進(jìn)行；輸注紅細(xì)胞時(shí)，保持輸注速度的平穩(wěn)，同時(shí)警惕空氣輸入[5]。另外，保持導(dǎo)管置入處皮膚清潔、干燥，觀察有無(wú)腫脹、滲血、導(dǎo)管有無(wú)脫出、穿刺肢體血液循環(huán)情況、指端濕度及顏色。

3.2.2患兒的病情及不良反應(yīng)觀察 嚴(yán)密觀察患兒神志、全身情況及反應(yīng)，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，警惕不良反應(yīng)發(fā)生。(1)簡(jiǎn)易血漿置換使用的是枸櫞酸鈉抗凝劑，應(yīng)注意觀察患兒是否出現(xiàn)口周麻木、四肢末端及刺痛、手足抽搐等枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)[3]。由于本院預(yù)防性在每置換100 mL血漿即予以10%葡萄糖酸鈣1 mL補(bǔ)充，本組40例患兒無(wú)1例出現(xiàn)枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)。(2)簡(jiǎn)易血漿置換技術(shù)因未采用小兒專(zhuān)用管道，其整個(gè)體外循環(huán)總量近300 mL，由于小兒血容量約80 mL/kg，體外循環(huán)量不應(yīng)超過(guò)患兒血容量的10%，故本組病例大多數(shù)有發(fā)生低血壓的可能。因此，對(duì)于體質(zhì)量小于20 kg的患兒，可先用紅細(xì)胞懸液進(jìn)行預(yù)沖管路，結(jié)果僅3例出現(xiàn)一過(guò)性低血壓、心率增快，經(jīng)快速輸注生理鹽水后緩解，順利完成治療。(3)血漿過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，由于血漿置換過(guò)程中輸注了大量的新鮮冰凍血漿，血漿中的異體蛋白可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)皮膚瘙癢及蕁麻疹等[6]。本組病例中有4例出現(xiàn)蕁麻疹、四肢發(fā)涼，經(jīng)靜脈推注地塞米松、肌肉注射異丙嗪后皮疹消褪。

3.2.3血漿置換后的護(hù)理 血漿置換結(jié)束后患兒保持安靜，注意保暖，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征及出血征象。如選擇外周動(dòng)脈、靜脈血管通路，則用6.25 U/mL的肝素鹽水3 mL封管；若經(jīng)股靜脈中心靜脈置管為血管通路者，則先用10 mL空針吸生理鹽水5 mL脈沖式?jīng)_洗管腔，再用1 250 U/mL肝素鹽水封管(頂孔腔1.1 mL，側(cè)孔腔0.8 mL)，以備下次使用。下次治療時(shí)，必須先抽出管腔內(nèi)的肝素及血凝塊，確定導(dǎo)管無(wú)血栓且通暢后再進(jìn)行治療[7]。注意觀察局部皮膚有無(wú)發(fā)紅、滲血等[8]，每日用0.5%的碘伏消毒局部皮膚，并更換敷貼。

4 小 結(jié)

簡(jiǎn)易血漿置換技術(shù)采用血漿置換中最基本的血漿分離法原理，快速清除致病因子、異常血漿成分、調(diào)節(jié)免疫等，對(duì)危重癥患兒的治療起到重要的作用，有非常廣闊的應(yīng)用前景[9]。而護(hù)理人員在置換前做到充分的準(zhǔn)備、置換過(guò)程中密切監(jiān)護(hù)和不良反應(yīng)的控制、置換后血管通路良好的維護(hù)等，是保證血漿置換順利開(kāi)展、保證患兒安全的關(guān)鍵，對(duì)于小兒血液凈化技術(shù)發(fā)展的前景有著深遠(yuǎn)的意義。

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