孔德權(quán)

（浙江省奉化市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江奉化 315500）

·論 著·

腦分水嶺梗死84例臨床分析

孔德權(quán)

（浙江省奉化市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江奉化 315500）

目的分析腦分水嶺梗死（cerebralwatershed infarction，CWI）臨床特征及相關(guān)因素，為臨床預(yù)防和治療提供依據(jù)。方法回顧性分析CWI患者84例的病史、體格檢查、輔助檢查及預(yù)后轉(zhuǎn)歸等臨床資料。結(jié)果安靜時(shí)起病47例（55.95%），睡眠時(shí)起病26例（30.95%），活動(dòng)時(shí)起病11例（13.10%）。合并高血壓、血脂異常、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高同型半胱氨酸血癥、糖尿病分別為52例（61.90%）、18例（38.09%）、18例（21.43%）、14例（16.67%）、30例（35.71%）；既往有吸煙、飲酒史占59例（70.24%）、46例（54.76%）。7例（84.52%）發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞，輕度、中度、重度狹窄分別占13處（14.94%）、35處（40.23%）、39處（44.83%）。大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞分別占38處（43.68%）、37處（42.53%）。皮質(zhì)下型血管病變率最高，大腦中動(dòng)脈病變率最高（P＜0.01）；皮質(zhì)前型頸內(nèi)動(dòng)脈病變率最高（P＜0.01）?；局斡?5例（41.67%），顯著進(jìn)步43例（51.19%），進(jìn)步6例（7.14%）。結(jié)論CWI與體液循環(huán)、大腦中動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄密切相關(guān)，應(yīng)積極預(yù)防，避免不可逆損害發(fā)生。

腦梗塞；診斷；治療

腦分水嶺梗死（cerebral watershed infarction，CWI）亦稱邊緣帶梗死、交界區(qū)梗死、低血流梗死，約占缺血性卒中的10%［1］，由于病變區(qū)域灌注量和栓子清除率低導(dǎo)致腦組織缺血形成梗死，累及范圍不同出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。本文對(duì)我院收治的CWI患者84例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床預(yù)防和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2005年9月—2011年9月我院收治符合CWI診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］并經(jīng)行顱腦CT、MRI等影像學(xué)檢查確診CWI患者84例，其中男性54例，女性30例，年齡45～83歲，平均（63.65±8.59）歲，均于起病2h～3d內(nèi)入院。

1.2 影像學(xué)檢查：所有患者均行顱腦CT或MRI檢查，觀察發(fā)病部位及分型。CWI病灶圖像CT呈低密度影，MRI呈長T1、T2信號(hào)。根據(jù)Bogousslavsky標(biāo)準(zhǔn)確定CWI影像學(xué)分型為皮質(zhì)前型、皮質(zhì)后型、皮質(zhì)下型、小腦型［3］。進(jìn)行MRA、頸動(dòng)脈彩超及數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）評(píng)估顱內(nèi)外段血管狹窄或閉塞情況。采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)血管狹窄程度，狹窄1%～49%為輕度，50%～69%為中度，70%～99%為重度［4］。

1.3 方法及療效評(píng)價(jià)：本組患者經(jīng)擴(kuò)容及改善腦血液循環(huán)、增加腦血流量、抗血小板聚集、抗凝、腦保護(hù)等治療。對(duì)所有患者病史、體格檢查、輔助檢查及預(yù)后轉(zhuǎn)歸等臨床資料進(jìn)行回顧性分析。按照第5屆腦血管病會(huì)議制定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)：安靜時(shí)起病47例（55.95%），睡眠時(shí)起病26例（30.95%），活動(dòng)時(shí)起病11例（13.10%）?；杳?例，意識(shí)障礙15例，智能障礙19例，精神異常10例，言語障礙12例，感覺障礙18例，偏癱49例，偏盲12例，共濟(jì)失調(diào)5例，頭痛14例，頭暈36例。

2.2 危險(xiǎn)因素：本組84例合并高血壓52例（61.90%），血脂異常32例（38.09%），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病18例（21.43%），高同型半胱氨酸血癥14例（16.67%），糖尿病30例（35.71%）；既往有吸煙史59例（70.24%），飲酒史46例（54.76%）。

2.3 影像學(xué)分析：CWI分型，皮質(zhì)前型26例（30.95%），皮質(zhì)后型24例（28.57%），皮質(zhì)下型34例（40.48%），小腦型0例。84例患者血管狹窄或閉塞71例（84.52%），87處血管病變，單側(cè)55例，雙側(cè)16例；狹窄程度，輕度狹窄13處（14.94%），中度狹窄35處（40.23%），重度狹窄39處（44.83%），其中大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞38處（43.68%），頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞37處（42.53%），基底動(dòng)脈狹窄或閉塞8處（9.19%），大腦后動(dòng)脈狹窄或閉塞4處（4.59%）。

2.4 不同類型CWI血管病變情況：皮質(zhì)前型26例發(fā)現(xiàn)血管病20例（76.92%）26處病變，其中頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞21處（80.77%），輕度狹窄4處，中度狹窄10處，重度狹窄7處，顯著高于非皮質(zhì)前型（χ2=9.51、18.46，P＜0.01），皮質(zhì)下型34例發(fā)現(xiàn)32例（94.12%）36處病變，顯著高于非皮質(zhì)下型（χ2=17.73、15.96，P＜0.01），其中大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞23處（63.89%），輕度狹窄5處，中度狹窄1處，重度狹窄8處，顯著高于非皮質(zhì)下型（χ2= 8.43、15.96，P＜0.01），皮質(zhì)后型24例發(fā)現(xiàn)19例（79.17%）25處病變，大腦中動(dòng)脈11處，輕度狹窄2處，中度狹窄4處，重度狹窄5處，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄11處，輕度狹窄3處，中度狹窄4處，重度狹窄4處，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 治療預(yù)后：本組84例，經(jīng)治療后癥狀和體征均顯著好轉(zhuǎn)，無1例死亡，基本治愈35例（41.67%），顯著進(jìn)步43例（51.19%），進(jìn)步6例（7.14%）。

3 討 論

CWI病因復(fù)雜，體循環(huán)低血壓、低血容量是目前認(rèn)為最常見的病因。腦組織對(duì)缺血、缺氧十分敏感，而腦分水嶺供血?jiǎng)用}屬于終末動(dòng)脈，血管調(diào)節(jié)能力弱，極易受到體循環(huán)血壓及有效循環(huán)血壓影響。存在動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙等患者腦動(dòng)脈血管內(nèi)皮易損傷形成斑塊，動(dòng)脈硬化造成血管管腔狹窄，彈性下降，當(dāng)出現(xiàn)心房顫動(dòng)、心跳驟停、心力衰竭、脫水等情況時(shí)，體循環(huán)血壓或血容量突然降低，導(dǎo)致腦分水嶺血供及代償血供顯著減少出現(xiàn)缺血形成梗死灶［6］。

本病起病多見于安靜時(shí)和睡眠時(shí)73例占86.90%，此時(shí)機(jī)體代謝水平降低，易出現(xiàn)血壓下降，導(dǎo)致起病，43例（51.19%）是由于存在高血壓病史，過量或不規(guī)范服用口服降壓藥物導(dǎo)致血壓過度降低引起；33例（39.28%）是由于嚴(yán)重的心律失常引發(fā)；3例（3.57%）是由于胃腸道疾病導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉，補(bǔ)液不足造成脫水引發(fā)?？梢奀WI起病原因與體循環(huán)血壓和血容量的急劇下降密切相關(guān)，因此高血壓患者口服降壓藥應(yīng)以達(dá)到平穩(wěn)降壓為目的，24h內(nèi)血壓降幅不宜＞15%，通過健康宣教及隨訪提高患者服藥依從性，對(duì)有心血管病史的患者應(yīng)積極治療和控制，體虛和老年高危人群出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等造成體液大量丟失則應(yīng)積極給予充足補(bǔ)液，降低CWI發(fā)生幾率。

本組84例均存在一項(xiàng)或多項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，其中吸煙、飲酒、高血壓的比例較高，經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)84.52%患者存在腦動(dòng)脈及頸動(dòng)脈狹窄或閉塞，說明血管因素與CWI存在密切關(guān)系。本組皮質(zhì)下型CWI出現(xiàn)腦血管狹窄或閉塞占94.12%，顯著高于其他類型，與國外研究結(jié)果相似［7］；大腦中動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞占86.21%，其中皮質(zhì)前型CWI頸內(nèi)動(dòng)脈病變的比例最高，而皮質(zhì)下型CWI大腦中動(dòng)脈病變比例最高。分析原因與腦血管血供范圍不同有關(guān)，皮質(zhì)前型CWI代表的區(qū)域大腦中動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈血供的最遠(yuǎn)端和大腦前動(dòng)脈支供血之間交界區(qū)，為頸內(nèi)動(dòng)脈供血的最遠(yuǎn)端，對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄造成的血供不足十分敏感，從而形成梗死；皮質(zhì)下型CWI代表的區(qū)域則多數(shù)為大腦中動(dòng)脈皮層支與深穿支之間交界區(qū)，為大腦中動(dòng)脈供血的最遠(yuǎn)端，因此對(duì)大腦中動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的缺血更為敏感；皮質(zhì)后型則并不是主要腦供血?jiǎng)用}最遠(yuǎn)端，因而不具有顯著的偏向性。由此可見，大腦中動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈硬化與CWI發(fā)病存在密切相關(guān)。當(dāng)動(dòng)脈狹窄達(dá)到中度以上時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯改變，易造成腦組織缺血形成梗死［8］，本組中、重度狹窄占85.06%。

綜上所述，CWI發(fā)病與卒中或動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素有關(guān)，高危人群發(fā)生腦動(dòng)脈硬化的幾率升高，其中大腦中動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄常見，對(duì)體循環(huán)血壓、血容量降低較為敏感，因此應(yīng)注意預(yù)防危險(xiǎn)因素，避免血壓和血容量過快過度下降，定期進(jìn)行頸動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈檢測，了解血管狹窄情況，及時(shí)干預(yù)治療，減少CWI的發(fā)生。

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（本文編輯：趙麗潔）

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《河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》編輯部

CLINICAL ANALYSISOF 84 PATIENTSW ITH CEREBRAL WATERSHED INFARCTION

KONG Dequan
（Department of Neurology，the People’s Hospital of Fenghua City，Zhejiang Province，F(xiàn)enghua 315500，China）

ObjectiveTo analyze the clinical feature and relevant factors of cerebralwatershed infarction（CWI）in order to provide the reference for treatment and prevention.MethodsThemedical history，physical examination，auxiliary examination and prognosis of 84 patientswith CWIwere reviewed. Resu lts The onset of 47 cases（55.95%）was during rest，26 cases（30.95%）during sleep，11cases（13.10%）during activity.Of all the patients，61.90%，38.09%，21.43%，16.67%and 35.71% respectively were combined with hypertension，dyslipidemia，coronary heartdisease，hyperhomocysteinemia and diabetes mellitus.Seventy point two four percent and 54.76%of all had smoking and drinking history.84.52%of allwere detected with vascular narrowing or block，andmild，moderate and severe level accounted for 14.94%，40.23%and 44.83%.Middle cerebral artery stenosis or occlusion，internal carotid stenosis or occlusion accounted for 43.68%and 42.53%.S-CWI angiopathy rate was the highest，thereinto，middle cerebral artery angiopathy was the most（P＜0.01）.The internal carotid angiopathy rate of C-CWIwas the highest（P＜0.01）.The cure rate was41.67%，obvious effective rate was 51.19%，effective rate was 7.14%.ConclusionCWI was related to systemic circulation，middle cerebral artery and internal carotid stenosis or occlusion.If treated earlier，the serious injure can be prevented.

brain infarction；diagnosis；THERAPY

R743.33

A

1007-3205（2012）03-0260-03

2011-12-13；

2012-02-16

孔德權(quán)（1980-），男，安徽合肥人，浙江省奉化市人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事神經(jīng)內(nèi)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.005