趙 鵬，張國(guó)志，陳建立，李曙光，崔明新

（河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，河北唐山 063000）

·論 著·

肥胖患者107例腹腔鏡闌尾切除術(shù)的治療體會(huì)

趙 鵬，張國(guó)志，陳建立，李曙光，崔明新

（河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，河北唐山 063000）

目的探討肥胖患者腹腔鏡闌尾切除術(shù)的治療效果。方法對(duì)施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的肥胖患者107例臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果手術(shù)時(shí)間10～41min，平均16min，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)7例，無(wú)1例腹腔內(nèi)殘余感染，無(wú)1例戳孔感染，全部治愈出院，平均住院時(shí)間4d。結(jié)論熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)，熟悉闌尾的各種解剖位置，肥胖患者如行闌尾切除術(shù)應(yīng)首選腹腔鏡闌尾切除。

肥胖癥；腹腔鏡檢查；闌尾切除術(shù)

隨著腹腔鏡外科技術(shù)的日臻成熟，腹腔鏡闌尾切除手術(shù)已成為普通外科常規(guī)手術(shù)之一，腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、平均住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是治療肥胖患者闌尾炎較理想的手術(shù)方式［1］。我院自2006年6月—2010年6月共對(duì)肥胖患者107例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，現(xiàn)就其治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：腹腔鏡闌尾切除術(shù)的肥胖患者107例，按體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＞28為肥胖的標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中男性62例，女性45例，年齡12～64歲，平均40.3歲，體質(zhì)量79～102kg。慢性闌尾炎41例，急性單純性闌尾炎32例，急性化膿性闌尾炎22例，急性壞疽性闌尾炎伴闌尾穿孔12例。慢性闌尾炎術(shù)前均行下消化道造影檢查明確診斷，并除外回盲部占位，所切除闌尾術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)。合并高血壓45例，糖尿病59例，有腹部手術(shù)史21例。

1.2 方法：在氣管內(nèi)插管全身麻醉下行三孔法闌尾切除術(shù)，術(shù)前均不需留置胃管及尿管。先于臍孔上緣作長(zhǎng)約10mm弧形切口，用巾鉗提起兩側(cè)腹壁，進(jìn)氣腹針建立氣腹，壓力維持在10～14mmHg，拔針后置入10mm戳卡，置入腹腔鏡。全面觀察腹腔情況，大致確定回盲部位置，并排除腸管穿刺損傷，在腹腔鏡直視下，于臍與左側(cè)髂前上嵴連線中點(diǎn)處作10mm切口，置入10mm戳卡，作為主操作孔。于麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方約5cm處作5mm切口，置入5mm戳卡，作為副操作孔?；颊呷☆^低足高位，身體向左側(cè)傾斜20°～30°。顯露回盲部，沿結(jié)腸袋尋找闌尾，如有粘連可用分離鉗分離，助手用抓鉗提起闌尾，保持一定張力，將闌尾系膜、闌尾根部及盲腸充分顯露，用電凝鉗處理闌尾動(dòng)脈后，緊貼闌尾壁用剪刀切斷系膜至闌尾根部。在闌尾與盲腸交界處用分離鉗輕夾闌尾根部，以擠開(kāi)該部位可能存在的糞石，再用圈套器雙重套扎闌尾根部，在距結(jié)扎線3mm處遠(yuǎn)端剪斷闌尾，碘酒、酒精處理闌尾殘端，不作荷包包埋，用抓鉗經(jīng)10mm戳卡直接將闌尾取出腹腔。如果闌尾腫大直徑＞10mm取出困難時(shí)，可將其在腹腔內(nèi)置入標(biāo)本袋后取出腹腔。腹腔內(nèi)膿液不多時(shí)，用小紗布條拭凈即可；如膿液量多，先用吸引器吸凈膿液，再用生理鹽水反復(fù)沖洗后吸凈，于盆腔最低處置引流管經(jīng)5mm戳孔處引出體外接引流袋。本組18例因腹腔感染較重，術(shù)畢前放置腹腔引流管。

2 結(jié) 果

本組病例中術(shù)中發(fā)現(xiàn)為腹膜后位闌尾，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)2例。腹腔內(nèi)廣泛粘連，分離困難，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)3例。由于發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，右髂窩已形成闌尾周圍膿腫，且腹腔內(nèi)腸管粘連嚴(yán)重，分離困難，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)2例。其余病例均順利完成腹腔鏡闌尾切除手術(shù)。手術(shù)時(shí)間10～41min，平均16min。無(wú)1例術(shù)后腹腔內(nèi)殘余感染及腹腔膿腫，無(wú)1例戳孔感染及術(shù)后腸梗阻，無(wú)1例術(shù)后闌尾殘端瘺，無(wú)1例術(shù)后出血。18例放置引流管患者于術(shù)后48～72h內(nèi)拔除，小切口均甲級(jí)愈合。所有患者術(shù)后12h下床活動(dòng)，多于24h肛門排氣，排氣后進(jìn)食，住院時(shí)間3～7d，平均4d。

3 討 論

近年來(lái)隨著人們生活水平的提高，肥胖患者日益增多，肥胖患者有較高的糖尿病、高血壓發(fā)病率，其獨(dú)特的臨床和生理特點(diǎn)對(duì)麻醉及外科手術(shù)影響較大。肥胖會(huì)顯著增加闌尾炎患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，肥胖患者開(kāi)腹闌尾切除術(shù)后切口感染及脂肪液化的發(fā)生率明顯高于非肥胖患者。以往由于醫(yī)生腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不足，肥胖被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，肥胖已不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌，腹腔鏡手術(shù)有助于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。因此腹腔鏡闌尾切除術(shù)應(yīng)該是肥胖者的首選術(shù)式。

我們體會(huì)肥胖患者行腹腔鏡闌尾切除術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)：①與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡闌尾切除術(shù)切口小，術(shù)后瘢痕小，恢復(fù)快，術(shù)后切口感染及脂肪液化等并發(fā)癥發(fā)生率低。肥胖患者由于皮下脂肪層厚，常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)切口較大，多數(shù)外科醫(yī)生選擇右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，便于上下延長(zhǎng)切口，充分顯露術(shù)野，因而術(shù)后切口疼痛重，恢復(fù)較慢，手術(shù)瘢痕較大，影響美觀。此外，肥胖患者腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜肥厚，闌尾系膜脂肪增厚且相對(duì)較短，開(kāi)腹手術(shù)操作難度有所增加。腹腔鏡闌尾切除術(shù)的3個(gè)切口均為5～10mm，戳孔受肥胖因素影響較小，因而創(chuàng)傷小。②尋找闌尾方便。肥胖患者開(kāi)腹手術(shù)時(shí)如果切口較小，尋找闌尾有一定困難。由于腹腔鏡視野開(kāi)闊，可對(duì)整個(gè)腹腔進(jìn)行查看，容易找到闌尾。尤其對(duì)于位置偏離麥?zhǔn)宵c(diǎn)的異位闌尾，找尋闌尾更為方便。此外探查范圍廣，可降低誤診率，并可同時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理腹腔內(nèi)其他病變。我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)6例曾行腹部手術(shù)的患者腹腔內(nèi)有腸粘連，術(shù)中同時(shí)行腸粘連松解術(shù)，效果良好。③切除的闌尾標(biāo)本經(jīng)戳卡取出或裝入標(biāo)本袋內(nèi)取出，避免直接接觸切口，能夠有效地預(yù)防切口感染的發(fā)生。④術(shù)中能夠?qū)Ω骨贿M(jìn)行徹底沖洗，清除盆腔內(nèi)及腸間隙的膿液及滲液，能夠有效地減少術(shù)后腹腔殘余感染、腹腔膿腫及腸粘連的發(fā)生。

我們認(rèn)為肥胖患者行腹腔鏡闌尾切除術(shù)時(shí)還應(yīng)注意以下問(wèn)題：①肥胖患者由于闌尾系膜內(nèi)脂肪較多，且系膜相對(duì)較短，處理系膜內(nèi)血管時(shí)要小心，可分段電凝，先凝后切，電凝處理要充分，防止因電凝不充分而致出血，必要時(shí)可用肽夾或可吸收夾處理闌尾系膜及血管。②肥胖患者脂肪組織脆，操作要輕柔，切忌過(guò)分牽拉和撕扯，防止撕裂組織和血管。③肥胖患者術(shù)后易患下肢深靜脈血栓，因此術(shù)后一定要早期下床活動(dòng)，多做床上運(yùn)動(dòng)，對(duì)于高危人群可給予預(yù)防性抗凝治療。④正確掌握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的指征和時(shí)機(jī)。根據(jù)術(shù)者的技術(shù)水平和患者的具體情況，把握好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的時(shí)機(jī)和指征。凡腹腔鏡下手術(shù)困難或術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

單純闌尾切除并非首選腹腔鏡手術(shù)，但肥胖患者行腹腔鏡闌尾切除術(shù)有一定的優(yōu)勢(shì)，值得在臨床工作中推廣。

［1］ 李和平，李小波.肥胖患者腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)綜合比較研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（17）：1956-1957.

［2］ 陳曦.23例肥胖患者行腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療體會(huì)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（3）：375.

（本文編輯：趙麗潔）

THE EXPERIENCE OF LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY IN OBESE PATIENTS

ZHAO Peng，ZHANG Guozhi，CHEN Jianli，LIShuguang，CUIMingxin
（Department of General Surgery，the Affiliated Hospital of Hebei United University，Hebei Province，Tangshan 063000，China）

ObjectiveTo explore the therapeutic effect of laparoscopic appendectomy in obese patients.MethodsA retrospecive analysiswas performed on the clinical data of 107 obese patinentswith appendicitis from June 2006 to June 2010 who were treated with laparoscopic appendectomy.ResultsThe average operation time was 16 min.Mean postoperative hospital stay was 4 days.All the patients recovered smoothly without wound infection and intra-abdominal residual infection.ConclusionLaparoscopic appendectomy should be the preferred operation method for obese patientswith appendicitis.

obese；laparoscopy；appendectomy

R656.8

A

1007-3205（2012）03-0279-02

2011-11-23；

2011-12-23

趙鵬（1977-），男，河北遵化人，河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院主治醫(yī)生，醫(yī)學(xué)碩士，從事普通外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.011