陳永漢，樊愛華，閆 亮，賈林偉，田耀輝

（1.河北省滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，滄州市神經(jīng)外科研究所，河北滄州 061001；

2.河北省黃驊市博愛醫(yī)院神經(jīng)外科，河北黃驊 061100）

·論 著·

神經(jīng)外科危重癥患者的早期鼻空腸管營養(yǎng)護(hù)理

陳永漢1，樊愛華1，閆 亮2，賈林偉1，田耀輝1

（1.河北省滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，滄州市神經(jīng)外科研究所，河北滄州 061001；

2.河北省黃驊市博愛醫(yī)院神經(jīng)外科，河北黃驊 061100）

目的探討神經(jīng)外科危重癥患者早期鼻空腸管營養(yǎng)的護(hù)理重點和減少并發(fā)癥的方法。方法對神經(jīng)外科危重癥患者50例早期進(jìn)行鼻空腸管營養(yǎng)，重點做好預(yù)防誤吸，處理胃潴留、腹瀉，密切護(hù)理監(jiān)測等工作。結(jié)果發(fā)生誤吸2例，腹瀉12例，便秘5例，死亡3例。結(jié)論神經(jīng)外科危重癥患者早期進(jìn)行鼻空腸管營養(yǎng)支持期間，應(yīng)做好重點環(huán)節(jié)的護(hù)理與監(jiān)測，可預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，保證腸內(nèi)營養(yǎng)的安全與有效，明顯改善患者預(yù)后。

危重?。荒c道營養(yǎng)；護(hù)理

近年來，神經(jīng)外科危重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持越來越受到重視，然而臨床上常規(guī)鼻胃管在危重患者中存在不同程度胃動力紊亂，胃內(nèi)容物易發(fā)生反流而引起誤吸，引發(fā)嚴(yán)重肺部感染［1］，不利于EN的實施和預(yù)后。因此，加強(qiáng)早期EN的護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，對于改善患者預(yù)后甚為重要。筆者通過對50例患者行EN期間的護(hù)理，探討其護(hù)理重點和減少并發(fā)癥的方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2009年6月—2010年6月收治危重癥患者50例，男性27例，女性23例。其中高血壓腦出血24例，重型顱腦外傷26例，均給予留置鼻空腸管并同時鼻胃管減壓，時間1～2個月。

1.2 營養(yǎng)方法

1.2.1 營養(yǎng)液的選擇：鼻飼液選用能全力（紐迪希亞制藥有限公司，1.5kcal/mL），每瓶500m L。采取早期EN遵循漸進(jìn)的原則，濃度由低到高（12%～24%），量由少到多（第1個12h提供20%熱卡量，以后每隔12h增加10%熱卡量直至全量），輸注速度由慢到快（50～100mL/h），在急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握允許性低熱卡的原則（20～25kcal· kg-1·d-1）。

1.2.2 鼻空腸管置入：放置時間選擇入院24～ 48h。置鼻胃管持續(xù)胃腸減壓，可以實時監(jiān)測胃內(nèi)變化，并聯(lián)系消化科胃鏡室醫(yī)生協(xié)作采用胃鏡引導(dǎo)法成功放置鼻空腸管，并行X線片確認(rèn)。

1.2.3 臨床管飼的護(hù)理：營養(yǎng)液應(yīng)細(xì)稠無渣，藥品應(yīng)研成粉末，每次輸注營養(yǎng)液和藥物前后應(yīng)用溫開水沖洗管道。連續(xù)輸注時，每4h沖洗管道1次，保持管道通暢，防止?fàn)I養(yǎng)液滯留在空腸管內(nèi)變質(zhì)；同時還應(yīng)預(yù)防液囊破裂，預(yù)防措施包括對控制液囊頭有明顯標(biāo)志，液囊內(nèi)液體量嚴(yán)格控制在2.8mL以內(nèi)。輸注營養(yǎng)液的吊瓶一定要與靜脈輸液吊瓶分開懸掛，每天口腔護(hù)理2次，妥善固定鼻空腸管。

1.3 護(hù)理要點

1.3.1 營養(yǎng)液反流與誤吸：本組患者均為危重癥患者，因此，筆者將預(yù)防反流與誤吸作為護(hù)理中的重中之重，50例患者發(fā)生誤吸2例。主要注意事項，①輸注前檢查胃腸減壓瓶內(nèi)液體量。②輸注期間密切觀察呼吸情況。③持續(xù)輸注時，翻身動作應(yīng)輕、穩(wěn)，側(cè)臥以30～45°為宜。④鼻飼后30min內(nèi)不可翻身、吸痰［2］。⑤吸痰時注意技巧，做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快，保持氣道濕潤。對于有咳嗽反射的患者，吸痰時應(yīng)掌握深度；因過深引起劇烈嗆咳時，極易導(dǎo)致營養(yǎng)液反流，增加誤吸的危險。

1.3.2 腹瀉：腹瀉是鼻飼最常見的并發(fā)癥。本組有12例發(fā)生，占28%。鼻飼出現(xiàn)腹瀉的原因有，①操作環(huán)節(jié)被污染或灌注液變質(zhì)引起感染性腹瀉；②流質(zhì)中含脂肪過高，引起脂型腹瀉；③流質(zhì)的溫度過低，刺激胃腸道蠕動過快引起腹瀉；④灌注量太多，引起消化不良性腹瀉；⑤顱腦損傷患者因自主神經(jīng)紊亂而引起的腹瀉。嚴(yán)重腹瀉可造成大量消化液丟失。導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，因此，應(yīng)注意觀察、加強(qiáng)護(hù)理，避免各種誘因。開始鼻飼時量宜少，速度宜慢，溫度應(yīng)適宜，盡量接近體溫，開始鼻飼時每次約50～100mL。液體的濃度也應(yīng)由低逐漸增高，給予助消化或止瀉的藥物，注意用具及口腔衛(wèi)生，證實有腸道感染時，使用抗菌藥物。

1.3.3 便秘：多數(shù)患者長期臥床、腸蠕動減弱，加上粗纖維食物少及使用甘露醇等脫水劑，使腸道內(nèi)水分流失導(dǎo)致便秘。如患者出現(xiàn)便秘，處理措施包括在配方中加入少量蔬菜汁或膳食纖維，增加液體攝入量，必要時使用瀉藥。

1.3.4 護(hù)理監(jiān)測：對接受腸內(nèi)營養(yǎng)患者必須進(jìn)行代謝與營養(yǎng)兩方面的監(jiān)測。每天進(jìn)行電解質(zhì)、酸堿度、血糖值、血清蛋白值、血氣分析測定，準(zhǔn)確記錄出入量，及時評估患者營養(yǎng)狀況并維持電解質(zhì)平衡。機(jī)械通氣患者呼吸道失水多，每天應(yīng)另外從靜脈補(bǔ)水，保證出入量平衡。

2 結(jié) 果

本組患者發(fā)生腹瀉12例，給予適當(dāng)加溫鼻飼液，輔助消化及止瀉藥物治療，得以糾正；便秘5例，加用通便導(dǎo)瀉及腹部按摩得以糾正；應(yīng)激性潰瘍4例，重度2例，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素藥物得以糾正；出現(xiàn)反流誤吸2例，給予鼻胃管減壓及氣管套管球囊沖氣，支氣管鏡吸痰得以糾正。

3 討 論

顱腦手術(shù)患者的胃腸道功能在術(shù)后幾小時就開始恢復(fù)，術(shù)后腸道喂養(yǎng)開始愈早，合成代謝恢復(fù)愈早［1］。神經(jīng)外科危重癥患者呈高代謝狀態(tài)，能量代謝明顯增高，是正常靜息狀態(tài)下的1.0～1.5倍，尤其是蛋白質(zhì)分解代謝，使患者處于負(fù)氮平衡，易導(dǎo)致水、電解質(zhì)、糖代謝和脂肪代謝紊亂，故將增加危重患者病死率［2］；同時由于顱腦損傷致患者昏迷，吞咽困難，胃腸功能紊亂，胃輕癱、胃排空延遲，此時如插入胃管，易引起反流、誤吸，早期營養(yǎng)支持多不能及時進(jìn)行，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，能否早期對重癥患者進(jìn)行EN對病情有顯著影響，忽視這一點易發(fā)生各種并發(fā)癥，導(dǎo)致病情惡化，早期提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，補(bǔ)充必要的營養(yǎng)物質(zhì)，盡可能減少體內(nèi)組織蛋白質(zhì)丟失，對滿足機(jī)體高代謝的能量和其他營養(yǎng)物質(zhì)的需要，維持機(jī)體各臟器功能，減輕繼發(fā)性損傷有著重要臨床意義。對重度顱腦損傷不能經(jīng)口進(jìn)食和昏迷的患者，采取早期規(guī)范化EN，能有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。采取合適的體位和早期低速的EN方式，采用輸液泵和加溫器，保持勻速和恒溫地給予EN，能明顯減少反流誤吸的發(fā)生。這與程艷爽等［4］的研究一致。我們通過臨床實踐，給予個性化的早期EN方案，即鼻胃管減壓聯(lián)合鼻空腸管營養(yǎng)，加強(qiáng)2種管道的護(hù)理，既避免了插入胃管進(jìn)行EN引起的反流、誤吸、感染，又能達(dá)到早期進(jìn)行EN支持的目的，獲得了滿意的臨床療效。

早期EN是指進(jìn)入ICU 24～48h內(nèi)，在血液動力學(xué)穩(wěn)定，無禁忌證的情況下開始腸內(nèi)營養(yǎng)［3］。重型顱腦損傷導(dǎo)致中樞性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，機(jī)體處于高分解高代謝狀態(tài)，糖耐受力明顯降低，出現(xiàn)負(fù)氮平衡及高血糖內(nèi)環(huán)境紊亂，有加重腦水腫，降低機(jī)體免疫力，造成低蛋白血癥，增加感染及上消化道出血發(fā)生率，嚴(yán)重影響預(yù)后。因此，早期合理的營養(yǎng)支持是保證重型顱腦損傷及腦出血手術(shù)后患者恢復(fù)的基礎(chǔ)。我們目前臨床中應(yīng)用鼻胃管減壓并鼻空腸管營養(yǎng)方案對危重癥患者進(jìn)行早期EN支持是有效和安全的，尤其是對慢性誤吸及胃排空障礙的患者具有容易耐受、減少吸入性肺炎等并發(fā)癥的優(yōu)點，對改善預(yù)后有重要的臨床意義。對護(hù)理人員來說，在應(yīng)用過程中仔細(xì)觀察每個環(huán)節(jié)，對早期EN要有清晰的概念，具有高度責(zé)任心，及時預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，這樣對疾病康復(fù)和預(yù)后將起到積極作用。

［1］ OERTEL MF，HAUENSCHILD A，GMENSCHLAEGER J，et al. Panteral and enteral nutrition in the management of neugosurgical patients in the intensive care unit［J］.JClin Neurosei，2009，16（9）：1161-1167.

［2］ 邵蕊，劉芳.鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用于重型顱腦損傷患者的研究進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（4）：395-397.

［3］ 中國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會，中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)學(xué)組.神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（12）：1057-1059.

［4］ 程艷爽，王建榮，馬燕蘭，等.不同鼻飼體位與方式食管pH監(jiān)測結(jié)果的變化［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13（1）：10-12.

（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2012）03-0316-02

2011-11-01；

2012-01-30

陳永漢（1968-），男，河北肅寧人，河北省滄州市中心醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事神經(jīng)外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.027