汪盛參，楊秀麗，鄧學(xué)文，李立群，梁浩輝

（1.廣東東莞市常平醫(yī)院 放射科，廣東 東莞 523573；2.廣東東莞市常平醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523573）

介入治療肝海綿狀血管瘤的臨床應(yīng)用

汪盛參1，楊秀麗2，鄧學(xué)文1，李立群1，梁浩輝1

（1.廣東東莞市常平醫(yī)院 放射科，廣東 東莞 523573；2.廣東東莞市常平醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523573）

目的探討選擇性肝動脈插管平陽霉素碘油乳劑栓塞治療肝海綿狀血管瘤的臨床療效。方法對26例肝海綿狀血管瘤進行平陽霉素碘油乳劑栓塞治療，觀察治療前和治療后6、12個月患者臨床癥狀、血管瘤大小的改變、并發(fā)癥發(fā)生的情況。結(jié)果26例患者術(shù)后6、12個月復(fù)查CT，治療后碘油沉積狀態(tài)良好18例，不良8例；瘤體直徑均不同程度的縮小，術(shù)前（9.8±2.5）cm，術(shù)后6個月（5.6±1.7）cm，術(shù)后12個月（2.8±1.3）cm。臨床癥狀治療后緩解或消失，未發(fā)生膽囊壞死、膽囊穿孔、肝梗死、肝膿腫、肝破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論選擇性肝動脈插管平陽霉素碘油乳劑栓塞治療肝海綿狀血管瘤療效好、副作用小、安全性高，可作為首選的一種治療方法。

介入治療；肝海綿狀血管瘤；栓塞；平陽霉素；碘油乳劑

肝海綿狀血管瘤（cavernous hemangioma of liver，CHL）為臨床常見的肝臟良性腫瘤，女性發(fā)病率高于男性，其中50%～70%無臨床癥狀而在體檢或影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)。自曾慶樂［1］報道以平陽霉素碘油乳劑（pingyangmycin－lipiodol emulsion，PLE）為栓塞劑肝動脈硬化性栓塞治療肝海綿狀血管瘤以來，被業(yè)界廣泛推崇。我們對26例患者采用選擇性肝動脈插管平陽霉素碘油乳劑栓塞治療肝海綿狀血管瘤取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月至2010年12月共計26例肝血管瘤患者，其中男性7例，女性19例，年齡23～67歲，平均年齡45.6歲。病灶數(shù)目35個；21例單發(fā)病灶，5例為多發(fā)病灶；肝右葉16例，肝左葉7例，左右葉3例；瘤體直徑4～13cm。26例中9例臨床癥狀明顯，表現(xiàn)為右上腹持續(xù)或間歇性疼痛及其他壓迫癥狀，17例為體檢發(fā)現(xiàn)。所有病例影像學(xué)檢查（CT、MR、DSA、超聲）改變典型，血清AFP測定為陰性，術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血4項均陰性，肝功能Child－Pugh分級均為A級。

1.2 治療方法

所有患者均在西門子Artis zee ceiling DSA機上進行，采用改良Seldinger穿刺技術(shù)行股動脈穿刺成功后，經(jīng)導(dǎo)絲引入導(dǎo)管，電視監(jiān)視下采用RH導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管行腹腔干及肝總動脈插管，必要時采用SP3F同軸微導(dǎo)管超選擇插管，常規(guī)DSA造影，造影劑選用300g／L優(yōu)維顯，使用高壓注射器團注，速度5mL／s，總量15～20mL。栓塞劑為平陽霉素4～24mg、超乳化碘油2～10mL混合而成的PLE，溶解平陽霉素粉劑的對比劑是超乳化碘油量的1～1.5倍，混合后用注射器反復(fù)抽吸制成乳劑。將PLE在電視監(jiān)視下用加壓無反流注入瘤體內(nèi)，盡可能使PLE填滿瘤體，最后用明膠海綿栓塞供血動脈。術(shù)中患者如有肝區(qū)疼痛不適，可經(jīng)導(dǎo)管注入適量利多卡因。

1.3 栓塞治療CHL適應(yīng)證

①瘤體≥5cm壓迫周圍組織及器官引起明顯的臨床癥狀；②瘤體≤5cm動態(tài)觀察有明顯增大的趨勢及患者有較大的心理壓力者；③瘤體位于肝包膜下有破裂出血的危險者；④血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血4項無明顯禁忌證。

1.4 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)

療效觀察的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）腫瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)：栓塞治療后最大垂直兩直徑乘積縮小25%為有效，縮小或增大均小于25%為穩(wěn)定，增大25%為無效［2］。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

26例患者術(shù)后6、12個月復(fù)查CT可見瘤體供血減少或消失，碘油沉積狀態(tài)良好18例，不良8例；瘤體直徑均不同程度的縮小，術(shù)前（9.8±2.5）cm，術(shù)后6個月（5.6±1.7）cm，術(shù)后12個月（2.8±1.3）cm；隨訪期間未發(fā)生膽囊壞死、膽囊穿孔、肝梗死、肝膿腫、肝破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥；臨床癥狀及精神壓力治療后緩解或消失。

2.2 肝血管瘤DSA造影表現(xiàn)

本組26例CHL患者行平陽霉素碘油乳劑栓塞治療技術(shù)成功率100%。共行34次介入栓塞治療術(shù)，本組8例巨大血管瘤患者行2次介入栓塞治療。26例患者中，肝動脈供血20例，腸系膜上動脈供血4例，胃左動脈供血2例。動脈造影血供分型為3型［3］：富血型、乏血型和動靜脈分流型，本組病例分別為16 例 （61.6%），7 例 （26.9%），3 例 （11.5%）。DSA造影富血型主要表現(xiàn)為動脈早期病灶周圍血竇、血管湖顯影，表現(xiàn)為點狀、團狀造影劑濃染，即“樹上掛果征”，實質(zhì)期由周圍向中心逐漸顯示更多的血竇及血管湖，靜脈期造影劑仍不能排空，即“早出晚歸征”；乏血型供血動脈無增粗，動脈期可見異常血竇，實質(zhì)期異常血竇充盈小部分瘤體；動靜脈分流型無論是否富乏血，瘤周有非正常肝或門靜脈早顯即可歸類。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防及治療

CHL行PLE栓塞治療術(shù)后同其他肝動脈栓塞［4］術(shù)后一樣，患者會出現(xiàn)程度不一的栓塞術(shù)后綜合征，表現(xiàn)為厭食、胃部不適、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，嚴(yán)重并發(fā)癥如肝動脈損傷或破裂、狹窄或閉塞、動脈瘤，肝壞死，肝膿腫，肝破裂，膽囊炎或壞死，肝內(nèi)膽汁瘤及其他異位栓塞等均有可能發(fā)生。預(yù)防及治療措施為栓塞術(shù)后綜合征一般予以對癥治療及保肝護肝，3～5d可緩解；肝動脈損傷或破裂、狹窄或閉塞、動脈瘤的預(yù)防為術(shù)者要認真觀察造影圖像，術(shù)中插管要輕柔，使用微導(dǎo)管可較好的預(yù)防此類并發(fā)癥發(fā)生。肝壞死、肝膿腫、肝破裂、膽囊炎或壞死的預(yù)防要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，盡量將導(dǎo)管插至靶血管，避開胃及十二指腸動脈、膽囊動脈及正常的肝組織動脈，電視觀察下無反流的注射栓塞劑。對于乏血供者可減少用藥量，具體視血竇充填程度而定。術(shù)者要嚴(yán)格按照無菌操作，較大病灶進行分次治療且一次注藥量不要太大，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時對癥處理。

3 討論

平陽霉素是一種抗腫瘤的抗生素藥物，其栓塞的機制為平陽霉素能產(chǎn)生人體內(nèi)最活躍、最強有力的氧自由基。氧自由基能與DNA結(jié)合，造成DNA堿基的改變，使DNA單鏈斷裂，阻止DNA的復(fù)制，同時氧自由基直接損傷細胞膜，造成血管內(nèi)皮細胞損傷，使細胞變性水腫、增生，產(chǎn)生無菌性炎癥，致血管壁增厚、血管腔閉塞［5］而破壞肝海綿狀血管瘤的異常血管內(nèi)皮細胞，使血管塌陷達到治療目的。碘油本身無栓塞作用，而是利用其高密度和滯留性作為平陽霉素的載體通過肝動脈插管注入CHL的異常血竇中，通過局部高濃度的平陽霉素緩慢釋放達到硬化性栓塞的目的，使異常血竇血栓機化瘤體皺縮達到治療目的。

［1］Zeng Q，Li Y，Chen Y，et al.Cigantic cavernous hemangioma of the liver treated by intra－arterial embolization with pingyangmycin－lipiodol emulsion：a multi－center studay［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2004，27（5）：481－485.

［2］朱 軻，曹建民.選擇性肝動脈造影聯(lián)合栓塞治療肝血管瘤［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19（12）：985－987.

［3］曾慶樂，陳 勇，趙劍波，等.平陽霉素碘油乳劑治療肝海綿狀血管瘤療效影像因素分析［J］.介入放射學(xué)雜志，2009，18（9）：656－660.

［4］李麟蓀，滕皋軍.介入放射學(xué)臨床與并發(fā)癥［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：431－452.

［5］韋樹長，王云華.平陽霉素用于肝血管瘤栓塞治療的價值與限度［J］.臨床放射學(xué)雜志，2007，26（8）：835－837.

［責(zé)任編輯 姬 荷］

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1672－7606（2012）02－0147－02

2012－02－15

汪盛參（1963－），男，河南 開封 人，副主任醫(yī)師，從事影像診斷與介入治療工作。