王松祥，徐潮陽(yáng)

病例報(bào)告

金屬異物經(jīng)食管進(jìn)入甲狀腺1例

王松祥，徐潮陽(yáng)

異物；甲狀腺；食管；手術(shù)方式

患者女,48歲。因“魚(yú)刺嵌頓伴頸部疼痛1 d”入院,曾自服大量米醋及頻繁吞咽青菜，頸部疼痛未消失，反有加重趨勢(shì)；喉鏡檢查咽喉部未見(jiàn)魚(yú)刺嵌頓，雙側(cè)扁桃體、梨狀窩未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)及潰瘍。查體：,頸部皮膚無(wú)紅腫，雙側(cè)甲狀腺I(mǎi)度腫大，右側(cè)甲狀腺輕觸痛，未及明顯腫塊，雙頸部未及腫大淋巴結(jié)。硬質(zhì)食道鏡檢查：門(mén)齒下20 cm食道黏膜光滑紅潤(rùn)，未見(jiàn)出血點(diǎn)、潰瘍或穿孔，無(wú)魚(yú)刺及其他異物。頸部側(cè)位片示頸部針狀異物（圖A）。頸部CT示右側(cè)甲狀腺內(nèi)異物（圖B），直徑約0.3 cm，長(zhǎng)約2.0 cm。急診行右側(cè)甲狀腺內(nèi)異物取出術(shù)，術(shù)中見(jiàn)右側(cè)甲狀腺側(cè)方與頸總動(dòng)脈及周?chē)M織粘連明顯，右側(cè)甲狀腺側(cè)方表面可見(jiàn)一細(xì)小膿點(diǎn)，周?chē)M織充血水腫，但探查未見(jiàn)明顯異物。游離甲狀腺上下極，顯露整個(gè)甲狀腺體，沿膿點(diǎn)切開(kāi)，見(jiàn)腺體內(nèi)有一根直徑0.1 cm、長(zhǎng)2.0 cm的金屬絲。家屬確認(rèn)是刮魚(yú)鱗用的鋼梳絲。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)正常。

圖A 頸部X片顯示異物位置

圖B 頸部CT（非強(qiáng)化）顯示異物位置

金屬異物進(jìn)入、留滯體內(nèi)的機(jī)會(huì)并不少見(jiàn)，其主要途徑是外傷，最常見(jiàn)的是刀具等銳器傷引起的金屬碎片存留。其次是醫(yī)療意外，如注射針頭斷裂，殘端進(jìn)入注射部位，或手術(shù)器械留滯體內(nèi)；醫(yī)療植入，如骨科內(nèi)植物、心血管支架、婦科節(jié)育環(huán)等。其他是誤服或誤塞，兒童較常見(jiàn)。本例成人誤食金屬異物，且穿透食管留滯甲狀腺內(nèi)，還未見(jiàn)報(bào)道。

由于頸部血管、神經(jīng)密集，尤其是頸深部有咽喉、氣管、食管、縱隔等重要器官，頸部金屬異物進(jìn)入及留滯危險(xiǎn)極大，可能會(huì)誘發(fā)感染、金屬異物的移動(dòng)、氣管功能障礙，甚至金屬異物損傷大血管，導(dǎo)致患者死亡，因此必須及時(shí)取出。成功取出金屬異物的關(guān)鍵，在于對(duì)異物的解剖定位、合理的手術(shù)路徑及對(duì)頸動(dòng)脈鞘、氣管、食管解剖的熟練掌握。術(shù)前對(duì)金屬異物的準(zhǔn)確定位是保證手術(shù)成功的基礎(chǔ)，定位的方法很多，如X線(xiàn)攝片、CT掃描等。X線(xiàn)確定金屬異物的位置，簡(jiǎn)單、實(shí)用、方便、經(jīng)濟(jì)，是臨床上最常用的方式，是檢查的首選方法，也是進(jìn)一步檢查的重要依據(jù)，缺點(diǎn)是不能三維定位。CT掃描能將異物精確定位，并且可以重建異物在該區(qū)域的三維結(jié)構(gòu)，評(píng)估異物對(duì)該區(qū)域相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)的破壞性和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，為手術(shù)方式的選擇提供可靠的依據(jù)。但是CT掃描費(fèi)用高，圖像上金屬周?chē)袀斡?。本例在術(shù)前評(píng)估是采用了X線(xiàn)攝片及CT掃描，充分評(píng)估，明確異物的三維結(jié)構(gòu)，有利于手術(shù)順利進(jìn)行。

經(jīng)食管誤入甲狀腺的異物十分少見(jiàn)，金屬絲異物更是罕見(jiàn)。本例自訴魚(yú)刺嵌頓，且起病前確有食魚(yú)史，按常規(guī)行喉鏡及食道鏡檢查并無(wú)不妥。最后手術(shù)發(fā)現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)金屬絲異物，實(shí)在出人意料?？赡芄昔~(yú)鱗時(shí)不慎將鋼梳絲刺入魚(yú)體，而患者食魚(yú)時(shí)誤咽入食管，由于鋼絲十分尖銳，在患者誤以為是魚(yú)刺的反復(fù)吞咽活動(dòng)中，逐漸刺穿食管，并進(jìn)入右側(cè)甲狀腺體內(nèi)。從本例的診治過(guò)程，可以得到以下幾點(diǎn)體會(huì)：誤咽魚(yú)刺是十分常見(jiàn)的現(xiàn)象，但如魚(yú)刺較硬且尖銳，可以刺穿食道壁進(jìn)入其它組織。魚(yú)刺梗噎必須及時(shí)取出，反復(fù)吞咽青菜或飯團(tuán)可能適得其反，會(huì)使異物刺向更深部位，產(chǎn)生不良后果。當(dāng)患者有魚(yú)刺嵌頓癥狀，而喉鏡及食道鏡未見(jiàn)異常，此時(shí)應(yīng)高度懷疑異物已進(jìn)入其它部位，需要行頸部正側(cè)位攝片及CT掃描，以確定異物的準(zhǔn)確部位。對(duì)于金屬絲來(lái)說(shuō)，由于CT掃描存在散射，金屬絲有偽影，直徑會(huì)增大，可能誤導(dǎo)診斷。普通頸部正側(cè)位片沒(méi)有散射，能幫助診斷。手術(shù)取異物時(shí)，要用手反復(fù)觸摸目標(biāo)器官，尤其看表面是否有膿點(diǎn)或潰瘍，一般情況下，膿點(diǎn)或潰瘍下方即是異物。

經(jīng)食管誤入甲狀腺的金屬異物較為罕見(jiàn)，其處理方式應(yīng)該遵守一般頸部異物處理原則：充分的術(shù)前評(píng)估，可以選擇X線(xiàn)攝片和CT掃描合用的方式，三維定位，評(píng)估周?chē)鞴贀p傷。選擇合理的手術(shù)入路，甲狀腺異物選擇常規(guī)的甲狀腺切口，尋找甲狀腺表面潰瘍點(diǎn)，垂直向下可找到異物。熟悉頸部局部解剖的相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。

（收稿：2012-04-06 修回：2012-07-08）

（責(zé)任編輯 瞿 全）

R581.9

B

1007-6948(2012)05-0528-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.039

紹興市人民醫(yī)院乳腺甲狀腺科（紹興 312000）